Slik oppdager du selektiv mutisme, og noen råd til hvordan du kan hjelpe

I denne artikkelen får du noen viktige tegn du kan se etter for å oppdage selektiv mutisme, og noen konkrete råd til hvordan du kan hjelpe.

Disse utsagnene er hentet fra pedagoger i barnehager og skoler med ansvar for barn og ungdom med selektiv mutisme. Utsagnene er ikke ondsinnede, men illustrerer godt hvor lite kunnskap det er om barn og unge med denne tilstanden.

Barn og unge med selektiv mutisme misforstås ofte, ikke bare blant folk flest, men av ansatte i barnehagen, av lærere på skolen og dessverre også av fagfolk i hjelpeapparatet, noe som fører til at altfor mange får tilfeldige hjelpetiltak – om de får hjelp i det hele tatt.

I noen kommuner er hjelpetilbudet til barn og unge med selektiv mutisme helt fraværende både i pedagogisk-psykologisk tjeneste og i spesialisthelsetjenesten for barn og unges psykiske helse (BUP), noe som er et paradoks for en tilstand som har en lik forekomst som blant annet autisme, som det fins tydelige retningslinjer for på alle nivåer i spesialisthelsetjenestene og i det pedagogisk-psykologiske hjelpesystemet.

I pedagogisk-psykologisk tjeneste i Oslo har vi lenge hatt et byomfattende og spesialisert hjelpetilbud til førskolebarn og skoleelever med selektiv mutisme. Med denne artikkelen, som er basert på våre erfaringer fra praksisfeltet, håper vi å øke oppmerksomheten og fokuset på en gruppe barn og ungdom som selv ikke er i stand til å gjøre oss oppmerksomme på dem.

Hva er selektiv mutisme?

Selektiv mutisme er en angsttilstand som rammer ca. 1 prosent av barnebefolkningen og beskriver barn og unge som er konsekvent tause i en eller flere bestemte sosiale situasjoner eller overfor bestemte personer, til tross for at de har talespråk og kan snakke. Som regel er de tause i spesifikke situasjoner, eller gjennom hele dagen i barnehagen / på skolen, men snakker normalt og fritt når de er hjemme sammen med den nærmeste familien.

Tilstanden kan ha alvorlige ringvirkninger for barn og ungdom både sosialt og faglig dersom de ikke får rett hjelp. Noen barn kan være i barnehagen en hel dag uten å ha lagd så mye som en lyd og de sier heller ikke fra til en voksen dersom de har skadet seg eller om de trenger hjelp til noe. Enkelte går gjennom et helt skoleløp uten å ha snakket med en eneste lærer. Noen går ut av videregående uten vitnemål fordi de ikke klarer å formidle kunnskap muntlig, noe som er blitt et krav i så å si alle fag.

Diagnostisk forstås selektiv mutisme i dag som en angstproblematikk som forekommer samtidig med andre angstlidelser, oftest sosial angst (American Psychiatric Association, 2013). Tilstanden oppstår som regel i tidlig førskolealder (2-5 års alder), men erfaringer viser at de fleste barna henvises til hjelpeapparatet først i tiden rundt skolestart, og en del henvises ikke før de er kommet langt ut i skoleløpet, noe som er svært problematisk fordi tidlig innsats er helt avgjørende for prognosen (Ørbeck, Johansen, Lundahl og Kristensen, 2012 og Ørbeck, Stein og Pripp 2015. Litt flere jenter enn gutter utvikler selektiv mutisme.

Mange kan ha andre samtidige vansker innen språk og motorikk som de trenger tilrettelegging for, noe som understreker viktigheten av grundige kartlegginger og utredninger før man iverksetter hjelpetiltak. Tospråklige barn og unge er overrepresentert, noe som kan ha å gjøre med at de møter språklige og sosiale forventninger på flere språk.

Selektiv mutisme må alltid separeres fra sjenanse, fåmælthet og fra total mutisme. Det som skiller selektiv mutisme fra barn som er sjenerte, er at de som er sjenerte likevel begynner å snakke å snakke mer når de er blitt trygge, mens ved selektiv mutisme, vedvarer tausheten selv om barna kan føle seg trygg i en situasjon (Johnsen & Wintgens, 2016). Total mutisme går ut på at barnet eller den unge slutter å snakke i alle situasjoner er sjelden og assosieres som regel med traumer, psykoser og gjennomgripende utviklingsforstyrrelser, altså tilstander som krever en helt annen behandlingstilnærming.

Jeg skulle ønske at jeg var som de andre, at jeg turte å snakke på skolen, men ordene har satt seg helt fast, de kommer ikke ut … (elev 3. trinn). Hovedsymptomet ved selektiv mutisme; den spesifikke tausheten, handler ikke om en bevisst eller viljestyrt atferd fra barnets eller den unges side. Barn og ungdom med selektiv mutisme vil snakke, men de klarer det ikke.

De aller fleste barn og unge som vi møter, er fortvilet over at de ikke klarer å si noe i situasjoner hvor voksne eller andre barn henvender seg til dem eller spør dem om noe. De forstår ikke selv hvorfor ordene ikke kommer ut, og de vet heller ikke hvordan de skal løse det når tausheten først har satt seg og blitt til et mønster. De er livredde for å bli oppfattet som frekke, avvisende eller manipulerende.

De fleste barn og ungdom med selektiv mutisme viser stor grad av engstelse i situasjoner hvor det forventes tale, og man kan si at deres måte å «løse» denne engstelsen på, er å bli tause. Etter hvert blir dette en vane og «løsningen» blir et problem.

Byomfattende team

I pedagogisk-psykologisk tjeneste i Oslo har vi tatt grep for at barn og ungdom med selektiv mutisme, og de som står i fare for å utvikle tilstanden, skal få tidlig og kunnskapsbasert hjelp direkte i barnehagen og på skolen. I forbindelse med en pilot behandlingsstudie (Ørbeck, Johansen, Lundahl, Kristensen, 2012) og et sideprosjekt til denne studien PP-tjenesten i Oslo, oppdaget vi at svært mange ble henvist til PP-tjenesten først når de var kommet langt opp i barneskolealder samtidig som vi oppdaget at mange tospråklige skolebarn med tydelige symptomer på selektiv mutisme, ble forstått ut fra tospråkligheten alene. Vi så derfor at det var nødvendig med en praksisendring for hvordan disse barna ble forstått, behandlet og fulgt opp av PP-tjenesten.

Det vi også oppdaget, var at det disse barna stort sett fikk av «hjelpetiltak» i skolen, var spesialundervisning. Spesialundervisningen som ble gitt var sjelden tilpasset den enkeltes behov og var heller ikke basert på kunnskap om tilstanden og fokuserte kun på i hvor stor grad elevene skulle avvike fra læreplanens kompetansemål i fag. Mange fikk læringsmål langt under sitt utviklingspotensial, noe som ikke hjalp på problemet med den spesifikke tausheten i det hele tatt, tvert imot.

Det byomfattende teamet i PP-tjenesten bistår i dag Oslos pedagogiske fagsentre i bydelene, barnehagene og skolene med veiledning om hvordan de kan oppdage symptomer på selektiv mutisme tidlig, hvordan de kan iverksette forebyggende tiltak og legge til rette i barnehager og skoler samtidig som teamet utreder og arbeider med barn og unge som allerede har utviklet tilstanden og fått diagnosen.

Vi har prioritert kunnskapsformidling og veiledning til de som arbeider med de yngste barna og vi ser at det hjelper ved at stadig flere tar kontakt i en tidlig fase slik at vi får satt i gang tiltak før de begynner på skolen. Vi samarbeider også med BUP- klinikkene som har ansvaret for diagnostisering av selektiv mutisme. Vi erfarer at der vi får etablert gode tverrfaglige samarbeidsrutiner mellom PP-tjenesten og BUP rundt barn og unge med selektiv mutisme, får vi de beste resultatene av hjelpetiltakene men det er ikke til å legge skjul på at vi fortsatt har en lang vei å gå før vi får et godt tverrfaglig hjelpetilbud for disse barna både i Oslo og ellers rundt om i landet.

Vi blir i dag kontaktet fra fortvilede foreldre, lærere og fagansatte i hjelpetjenestene over hele landet. Ofte gjelder det da barn og unge som har vært låst fast i et taust mønster i årevis uten å ha fått hjelp, noe som gjør inntrykk.

Hvordan hjelpe?

Selektiv mutisme kan sies å være en arena- eller situasjonsspesifikk problematikk og derfor bør hjelpetiltakene skje der problemet forekommer; direkte i barnehagen og på skolen. Kontrollerte behandlingsstudier fra Norge (Ørbeck, Stein, Wentzel-Larsen, Langsrud, Kristensen, 2014) og internasjonalt (bl.a. Bergman, 2013) viser at gradvis eksponering av det som barnet frykter; nemlig å snakke, står helt sentralt i behandlingen av selektiv mutisme.

Tidlig oppdagelse og tidlig innsats

Det er stor variasjon i hvordan barn og unge med selektiv mutisme kommuniserer og samhandler med andre. Mange er helt tause og har et monotont ansiktsuttrykk, de viker unna for øyekontakt, svarer ikke på spørsmål og tar heller ikke initiativ til å snakke eller kommunisere på andre måter.

De fryser helt til dersom noen henvender seg til dem fordi de blir redde for at det forventes at de skal svare tilbake, noe de ikke klarer. Andre kan være mer kommunikative og bruker varierte former for ikke-språklig kommunikasjon for å formidle behov eller for å svare på spørsmål (f.eks. rister på hodet eller nikker, viser/peker). Noen kan snakke i samspill med utvalgte jevnaldrende f. eks ute i barnehagen/skolegården, men når en voksen kommer, stivner de helt til og blir tause. En del barn, snakker heller ikke med foreldrene sine når andre er i nærheten, noe som er sårt og vanskelig for foreldrene.

Denne variasjonen i kommunikasjonsmønster, fører ofte til at det oppstår spekulasjoner og misforståelser om årsaker, noe som er uheldig og kan sperre for et nødvendig og godt samarbeid mellom barnehager/skoler og foreldre.

Ikke vent og se! Tidlig innsats er helt avgjørende og mange lurer på hvilke risikotegn de skal se etter for å kunne komme tidlig til med hjelpetiltak.

Her er noen viktige tegn man bør være oppmerksomme på:

• Barn med et tilbaketrukket temperament og barn som er sterkt sjenerte eller engstelige og som snakker lite og ugjerne, ikke deltar i sosiale aktiviteter samt tospråklige barn med denne atferden, kan være i risiko for å utvikle selektiv mutisme.
• Vær oppmerksom på tospråklige barn og ungdom som er tause. «Han kan jo ikke norsk ennå» … er en vanlig kommentar fra lærerne når vi møter tospråklige elever som ikke snakker. Noen ganger kan det være riktig, men som regel viser det seg når vi kommer inn i bildet, at barnet eller den unge har plager med angst og er hemmet på den måten at de heller ikke våger å snakke i situasjoner der de ruker morsmålet.
• Barn som vegrer seg for å delta i sosial samhandling med andre barn.
• Utløsende faktorer kan være overganger som barnehagestart, bytte av avdeling i barnehagen, skolestart, hyppig utskiftning av personal, sinte voksne eller å bli stilt overfor for store forventninger både fysisk og språklig.
• Overganger som barnehage- skolestart er hverdagstraumer som de fleste barn kan oppleve som vanskelig og stressende, men de kommer seg gjennom det etter en tid. Hos barn med et sårbart og tilbaketrukket temperament og med en engstelig personlighet, kan slike situasjoner bli altfor overveldende og angstskapende slik at «løsningen» på ubehaget blir at barnet stopper å snakke.

Defokusert kommunikasjon

En rød tråd i alle former for behandling og tiltak både for barn som er i risiko for å utvikle selektiv mutisme og for dem som har utviklet problemet, er bruk av defokusert kommunikasjon (Kristensen 2005). Defokusert kommunikasjon går ut på at man reduserer stressfaktorer i barnets eller den unges omgivelser og fjerner alle former for press og forventninger på det å snakke, og heller retter fokuset på noe utenom barnet eller ungdommen selv.

Her kan man benytte spill, en aktivitet, en bok, hva som helst som kan få barnet eller den unge til å slappe av ved at fokuset ikke er direkte rettet mot han eller henne. Det å unngå å stille direkte spørsmål som «hva mener du? hva vil du ha/gjøre? …» osv., og heller stille undrende spørsmål som «jeg lurer på … /mon tro om …», kan gjøre det lettere for barnet / den unge å svare. Humor virker alltid avslappende. Vi har erfart at mange av de aller yngste barna faktisk kan glemme seg og «bryte lydmuren» spontant nettopp i situasjoner hvor man tuller og tøyser i en lek eller aktivitet.

En viktig huskeregel er at dersom et barn eller en ungdom plutselig sier noe, må man gjøre «miner til slett spill» og late som ingenting. Det å lage for mye oppstuss rundt at barnet svarer eller snakker, kan medføre at de stopper opp igjen.

Det er også viktig at den som har det pedagogiske ansvaret for barnet eller den unge, signaliserer direkte til barnet eller ungdommen at man ikke skal presse dem til noe som de ikke klarer, men at de skal hjelpe dem i små skritt av gangen. Når barnet eller den unge er blitt fortrolig med en voksen og trygg på kommunikasjonsformen, kan man forsøke å tøye kommunikasjonen i små skritt av gangen. Det sentrale er at alle voksne rundt, har en forent forståelse for at den spesifikke tausheten ikke er viljestyrt fra barnets side. En ungdomsskoleelev sa det slik: Det at alle lærerne nå vet at jeg ikke er taus med vilje, og at de ikke presser meg til å si noe, gjør at jeg kan konsentrere meg om læringen i timene -uten å være redd …

Hvor kan man få hjelp?

Diagnosen selektiv mutisme skal alltid stilles i spesialisthelsetjenesten (BUP). Fastlegen, skolelegen eller PP-tjenesten kan hjelpe til med henvisning til BUP. Foreldre, barnehager og skoler kan også henvise til PP-tjenesten, som skal utrede og vurdere behov og eventuelle særskilte rettigheter i henhold til opplæringsloven som barna kan ha, noe som er viktig når det gjelder skoleelever i ungdomstrinnet og i videregående skole i forhold til muntlige fagkrav.

Ansatte både i BUP og i PP-tjenesten kan veilede foreldre og komme til barnehagen eller skolen både for å gi råd og veiledning til personalet og for å følge opp det enkelte barn eller ungdom.

En veileder for hjelpeapparatet (Lundahl, Ørbeck og Kristensen, 2012), beskriver viktige henvisnings- og utredningsrutiner og pedagogiske hjelpetiltak inkludert prinsipper for veiledning til pedagogisk personell i barnehager og skoler. I en liten bok; Hva kan jeg fortelle deg om selektiv mutisme? Johnsen og Wintgens, 2013), får vi høre et barns historie om hvordan det er å være rammet av tilstanden.

I et norsk kapittel om selektiv mutisme, i en nettbasert internasjonal fagbok (Ørbeck, Manassis, Overgaard og Kristensen, 2016), beskrives tilstanden mer inngående sammen med ulike behandlingstilnærminger som klinikere kan bruke.

• Kathe Lundahl er ansvarlig for Byomfattende team for barn og unge med selektiv mutisme i PP-tjenesten Oslo.Hun har skrevet dette i samarbeid med Irene Alnæs, Marte Emilie Eide, Guro Ramsøy-Halle, Mari Flatset Kanck, Cis Brøvig Pedersen, Toril Elisabeth Småge, Anne Marte Kulsrud og Bodil Feldberg.

Referanser:

• American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Association.
• Bergman LR (2013). Treatment for Children with Selective Mutism. An integrative Behavioral approach. New York: Oxford University Press.
• Johnson M & Wintgens A (2016). The Selective Mutism Resource Manual. UK: Speechmark Publishing Ltd.
• Johnson M & Wintgens A (2013). Hva kan jeg fortelle deg om selektiv mutisme? En guide for venner, familie og fagpersoner. Kommuneforlaget.
• Kristensen H (2005). Taushet er også tale: Selektiv mutisme hos barn og unge. I Barn i Norge: «Se meg». (Årsrapport, side 17-25). Oslo: Voksne for Barn.
• Lundahl K, Ørbeck B, Kristensen H (2012). Selektiv mutisme hos barn og unge. En revidert veileder for PPT. Forum for Psykologer i Kommuner / Fylkeskommuner (FPKF).
• Ørbeck B, Manassis K, Overgaard KR, Kristensen H (2016). Selective mutism. In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health (Norsk utgave). Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2016. http://iacapap.org/wp-content/uploads/F.5-MUTISM-NORWEGIAN-2016.pdf
• Ørbeck B, Stein MB, Pripp AH m.fl. (2015). Selective mutism: follow-up study 1 year after end of treatment. European Child and Adolescent Psychiatry, 24:757-766.
• Ørbeck B, Stein MB, Wentzel-Larsen T, Langsrud Ø, Kristensen H (2014). A randomized controlled trial of a home and school based intervention for selective mutism – defocused communication and behavioral techniques. Child and Adolescent Mental Health, 19:192-198.
• Ørbeck B, Johansen J, Lundahl K, Kristensen H (2012). Selective mutism: A home-and kindergarten-based intervention for children 3–5 years: A pilot study. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 17:370-383.