Diagnostisering av ADHD – perspektivet bør utvidast

Nemninga ADHD er ei forkorting for Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Diagnosen stammar frå det amerikanske diagnosesystemet (DSM-5), der ADHD vert skildra som ein tilstand med to dimensjonar: konsentrasjonssvikt på den eine sida og hyperaktivitet og impulsivitet på den andre.

Ved diagnostisering i spesialisthelsetenesta i Noreg skal den europeiske diagnosemanualen ICD-10 og diagnosen hyperkinetisk forstyrring nyttast. Likevel vert i praksis ofte nemninga ADHD brukt synonymt som diagnostisk nemning også i Noreg (Folkehelseinstituttet, 2016).

Diagnostisering

På verdsbasis har det dei siste tiåra skjedd ein sterk auke i diagnostisering med påfølgande medisinering av barn med ADHD / hyperkinetisk forstyrring. Frå 1990-åra auka denne diagnostiseringa også i Noreg. Kva som er drivkreftene bak dette, er det ulike oppfatningar om, men mange hevdar at standarden for normalåtferd hos barn har vorte snevrare, samtidig som det vert stilt større institusjonelle og samfunnsmessige krav (Flaten, 2018; Pettersvold & Østrem, 2019).

Folkehelseinstituttets legemiddelstatistikk (Ørstavik, mfl. 2016) viser at forbruket av medikament dei siste 15 åra har vore i sterk vekst. I 2005 vart 11 100 barn behandla med eitt eller fleire av desse legemidla, mot 8 700 året før. I 2008 vart nesten 14 000 barn medisinerte (FHI, 2009). Auken heldt fram, og i 2016 vart 18 681 barn og unge under 19 år medisinerte. Auken speglar ei sterk underliggande tru på farmakologisk intervensjon som eit effektivt tiltak (Vogt & Lunde, 2018).

Det er langt fleire gutar enn jenter som vert diagnostiserte og får behandling. Mistanke om ADHD er ei av dei vanlegaste årsakene til at barn vert viste til hjelpeapparatet. Frå 2008 til 2013 var 4,3 prosent av gutane og 1,7 prosent av jentene i alderen 6 til 17 år registrerte med ein ADHD-diagnose. I 2014 fekk 3 prosent av gutane og 1,2 prosent av jentene (6–17 år) utlevert eit sentralstimulerande legemiddel minst ein gong i løpet av året (FHI, 2016).

Les også: Det er viktig med opplæringskurs for foreldre og lærere til barn med ADHD og Tourettes syndrom

Regionale forskjellar

I 2013 publiserte Tidsskrift for Den norske legeforening ei regional oversikt som samanliknar diagnostikk og behandling på tvers av fylke og institusjonar. Førekomsten av ADHD varierte frå 1,1 til 3,5 prosent, med eit landsgjennomsnitt på 2 prosent. Dei fylkesvise variasjonane skuldast truleg ulik diagnostisk praksis, og reiser spørsmål ved om det er føremålstenleg å spreie behandlingstilbodet på ulike institusjonar. Nevrologiske og psykiatriske lidingar hos barn gir ofte eit komplekst sjukdomsbilde, og då er samarbeid på tvers av spesialistar og profesjonar avgjerande (Aaberg mfl., 2013).

I alle aldersgrupper var det betydelege fylkesvise forskjellar. Variasjonane er for store til at dei kan forklarast som naturlege variasjonar i barnepopulasjonen. Tala kan spegle ulik tilgjengelegheit til psykisk helsevern i dei ulike regionane for denne diagnosegruppa, men også variasjonar i lokale kulturar og tradisjonar for diagnostisering. Førekomsten av ADHD varierer også mellom ulike land, og variasjonen kan i stor grad forklarast med ulikskap i diagnoseprosedyrar (FHI, 2016).

Som nemnt over vart det i 6-årsperioden 2008–2013 diagnostisert 4,3 prosent gutar og 1,7 prosent jenter med ADHD. Dei store skilnadane i prevalens mellom fylkesgrensene kan tyde på at det i enkelte fylke vert stilt for mange diagnosar (falske positive) (Ørstavik mfl., 2016) Forskingsprosjektet «Barn i Bergen» konkluderte med ein prevalens på 2 % (Heiervang mfl., 2007). Dersom denne studien er meir representativ for heile landet, kan vi risikere at 1–3 prosent av barnepopulasjonen vert diagnostisert med og behandla for ei psykisk liding dei ikkje har.

Skulen si rolle

I utviklinga av eit offentleg omsorgssystem har ei rekke yrkesgrupper fått mandat til å definere både korleis omsorga for barn skal utøvast, og kva for omsorgskvalitetar som er viktige. Profesjonane sitt inntog på omsorgsarenaen har ført til at ulike profesjonar kan sette ein standard ut frå sitt eige språk- og omgrepsapparat. Ifølgje Holthe (1998) er faren ved dette at viktige kontekstuelle og lokale sosiokulturelle nyansar forsvinn. Omsorgsprofesjonane vil legitimere yrkesrolla si ved å i større grad forankre seg i vitskaplege forskingsresultat og teoretiske utgreiingar.

Ifølgje Hertz (2011) vil grensegangen mellom det som ikkje lenger vert oppfatta som normalt, skape uvisse og tvil om korleis ein skal forstå vanskane, og kva som er best å gjere. Vanskane barnet slit med, kan utløyse ei makteslause hos foreldra og eit ønske om at kvalifiserte fagfolk kjem inn i bildet. Dette vil i sin tur utløyse trongen for nærare utgreiing og eventuell behandling. Denne bekymringa kan bli sjølvoppfyllande fordi barnet vil spegle seg i den, og det vil føre til mindre merksemd på det vi i fellesskap kan gjere annleis. Ifølgje Hertz (ibid.) er forventningane om at ekspertane skal kunne løyse problema, blitt større enn nokon gong. Ekspertane har i stor grad vore med på å skape denne forventninga, og i tillegg opplever foreldre at uttalar frå ekspertar er avgjerande for tildeling av både personalmessige og økonomiske ressursar.

Befring (2016) hevdar at barn sitt aktivitetsnivå i skulen blant anna må sjåast i høve til vilkåra for fysisk utfolding. Strukturen i skulen stiller store krav til kollektiv innordning og gir lite rom for aktive, initiativrike og kreative menneske. Befring (2016) peikar også på at den auka profesjonaliseringa i skulane har ført til ein ny tidsepoke i møte med barn med ulike hjelpebehov. Kravet om diagnostisk vurdering kan føre til ei inngåande kartlegging, og ofte av eleven sine svake sider. I mange tilfelle utløyser diagnosen ressursar i form av hjelpetiltak, og det er ofte eit krav om sakkunnig vurdering for å få spesialpedagogisk hjelp. Ifølgje Befring (2016) gir denne problemfokuseringa eit dårleg utgangspunkt for læring i skulen. Det har også ført til at vi står overfor ei diagnostiseringsbølgje i den norske skulen, ei sjukleggjering, som ingen i dag anar konsekvensane av.

Idås & Våpenstad (2009) antar at effekten av den aukande fokuseringa på diagnostisering har ført til at alle barn med åtferdsvanskar skal greiast ut med tanke på ein ADHD-diagnose. Det er mykje som er usikkert i høve til fastsettinga av ein ADHD-diagnose, og ein bør derfor vere varsam med å fastslå at ADHD primært er arveleg. Det er nødvendig å vurdere symptoma i eit breiare perspektiv, og i første rekke bør ein heller sjå på miljømessige faktorar framfor å sjå på vanskane som ein isolert og varig eigenskap hos barnet.

Ulike syn

Det finst ulike teoriar om utvikling av åtferdsvanskar blant barn og unge. Det nevrobiologiske vitskapssynet er knytt til biologiske eigenskapar hos individet, medan dei psykologiske teoriane fokuserer på individuelle forskjellar. Dei sosiologiske teoriane er opptekne av uheldige vilkår i miljøet i større sosiale grupper og institusjonar. Eit meir heilskapleg perspektiv har etter kvart vakse fram. Dette er eit holistisk perspektiv som framhevar samanhengen mellom den biologiske, åtferdsmessige og mentale utviklinga hos barnet (Ogden, 2015).

Historisk fell den aukande medisineringa saman med ei biologisk-reduksjonistisk forståing av tilstanden som ei nevrobiologisk utviklingsforstyrring med sterke genetiske determinantar. Stadig vert tilstanden omtala som svikt i dopaminmetabolismen. Men etter fleire tiårs forsking har ein framleis ikkje funne nevrobiologiske mekanismar som ein kan redusere symptoma til. Sentrale fagfolk anerkjenner i dag at ein umogleg kan forstå tilstanden som anna enn multifaktoriell (Hinshaw & Arnold, 2015). At fødselsmånad (knytt til modning ved skulestart) er ein risikofaktor for å få ein ADHD-diagnose, understrekar poenget (Vogt & Lunde, 2018).

Vogt & Lunde (ibid.) refererer til kunnskapsoppsummeringar der ein har sett på langtidseffekten av medisinering og avdekkja eit tynt kunnskapsgrunnlag når det gjeld bruk av medisinering som behandling av barn og unge med diagnosen ADHD (Storebø mfl., 2015; 2018). Kortidsstudiar som til no langt på veg har legitimert bruken av sentralstimulerande medikament, viser seg å vere av så låg kvalitet at dagens omfattande medisineringspraksis bør revurderast. Kunnskapsoppsummeringane viste også at medisinering utover 14 månader ikkje hadde nokon dokumentert effekt, og at det i alle dei 185 studiane var høg risiko for systematiske feilmålingar. Eit av ankepunkta var mellom anna at legemiddelindustrien hadde finansiert fleire av studiane, men også på bakgrunn av svak placebokontroll. I tillegg vart behandlinga med sentralstimulerande medikament (metylfenidat) 75 dagar i snitt, for kort tid til at ein kan bedømme effekten av langtidsmedisinering (Vogt & Lunde, 2018). Vi står derfor overfor ei kunnskapskrise på ADHD-feltet, fordi vi i Noreg har medisinert titusen av barn over lang tid på sviktande kunnskapsgrunnlag. Samstundes er biverknadane betydelege. Mellom anna viser forsking at metylfenidat gir høg risiko for søvnvanskar og enda større risiko for nedsett appetitt (Storebø mfl., 2015, 2018). Effekten av sentralstimulerande midlar kan vere signifikant i starten. Dette kan gi ein ubalanse i synet på medisinering, då ein reknar med at effekten vil vare ved. Det er det ikkje grunnlag for å tru. Derfor er det svært viktig at effekt og biverknader vert vurdert regelmessig. Det er også viktig å vurdere om barnet framleis oppfyller diagnosekriteria, då langtidsmedisinering over år er nokså vanleg.

Ei ny undersøking gjennomført av forskarar knytte til Folkehelseinstituttet viser dessutan store manglar ved korleis diagnosen ADHD vert sett. Undersøkinga dokumenterer at om lag halvparten av barna i utvalet har fått diagnosen på mangelfullt grunnlag. I fire av ti journalar samsvarar diagnosen dårleg med diagnosekriteria, og utgreiingane er heller ikkje gjennomførte på rett måte. Forskarane stiller derfor spørsmål ved om mange barn har fått diagnosen på feil grunnlag. Bakgrunnen for desse tala er gjennomgang av journalen til barn under 12 år med ADHD-diagnose. Resultatet viste at for 549 barn var 49 prosent av diagnosane sikkert dokumentert i journalen. Viktige årsaker til at diagnosen ikkje var dokumentert, var mangelfullt samsvar mellom journalopplysningar og diagnosekriterium (38 %) og manglande differensialdiagnostisk vurdering (46 %) (Surén mfl., 2018).

Oppsummering

Store variasjonar i førekomst syner at oppfatninga og definisjonane på «unormal» åtferd i stor grad kan vere meir basert på verdimessige vurderingar enn på kunnskapsbasert dokumentasjon. Dette vil føre til ulike oppfatningar om kva som ligg innanfor normalområdet (normativt normalitetsomgrep). Skulane aktualiserer i stor grad diagnosen ADHD ved å vende seg til hjelpeinstansane, og er såleis premissgivarar i dei diagnostiske vurderingane.

Mange kliniske diagnosar i barnealderen syner stor grad av overlapping, der ADHD inngår i delar av andre diagnosar. I tillegg er det ei rekke tilstandar som gir liknande symptom, og som kan forvekslast med ein ADHD-diagnose. Utfordringa for fagfeltet vert å skilje desse frå kvarandre, då dei ulike diagnosane krev ulik tilnærming og behandling.

Behandlingstilbodet er fragmentert, og tilgangen til ulike behandlingstiltak vil også variere mellom dei ulike landsdelane.

Ein opplagd risiko ved ein åtferdsbasert diagnose er at alle sider ved ein elev sin veremåte vert tolka som symptomuttrykk. Diagnosen kan såleis vere eit hinder for at heile barnet vert «sett». I tillegg fritek diagnosen ansvar frå omgjevnadane, noko som kan gjere at ein konsentrerer seg mindre om systemretta tiltak. Diagnosen ADHD burde vere ein eksklusjonsdiagnose etter at årsaksfaktorar knytt til heimen og skulen er granska som forklaring på symptoma. Dessverre kan det sjå ut til at verken tilhøve i heimen eller i skulen får nok merksemd fram mot diagnosen.

Ifølgje rettleiaren frå Helsedirektoratet (2018) skal legemiddel berre nyttast i kombinasjon med psykososiale støttetiltak. Likevel viser det seg at ikkje alle får kjennskap til desse intervensjonane eller støttetiltaka. Ei årsak kan vere at systemretta tiltak er ressurs- og kompetansekrevjande og konkurrerer med press og marknadsføring frå farmasøytisk industri. Familieretta tiltak medfører tidkrevjande løysingar, både for familien og hjelpeapparatet. I vårt moderne samfunn er tid truleg blitt vår knappaste ressurs, og i ein hektisk kvardag kan derfor løysingar på lengre sikt bli erstatta av løysingar som gir gevinst på kort sikt.

Nye undersøkingar har aktualisert behovet for nye drøftingar rundt problemstillingar knytt til diagnostisering. Ei rekke studiar har dokumentert at enkelte barn får diagnosen på feil grunnlag. Slik sett er det ei høgst reell problemstilling at ein ikkje har gode nok standardar for diagnostisering, noko dei store variasjonane i prevalens er ein god indikator på. Likevel er den offentlege debatten svært polarisert og prega av store motsetnader. Eit tilbakevendande argument er at ein debatt kan så tvil om diagnosen sin eksistens og stigmatisere denne gruppa ytterlegare. Desse «portvaktene» hindrar ein fagleg og naudsynt debatt kring utfordringane med diagnostisering der skulen har ei svært aktiv rolle.

Vi vil hevde at det ikkje bør vere eit anten-eller. Det er særleg «gråsonebarna», som utgjer 1–3 prosent av barnepopulasjonen, og som truleg vert diagnostiserte på feil grunnlag, som bør føre til ein debatt om korleis vi tolkar og forstår ADHD. Ifølgje Willy-Tore Mørch, som er psykolog og professor ved det helsefaglege fakultetet ved Universitetet i Tromsø, kan åtferdsdiagnosar skjule at barn er utsette for vald og mishandling. Kor mange av desse barna som er utsette for overgrep og burde vore behandla på andre måtar, har vi ingen tal på. Forhåpentlegvis er det ikkje mange, men for dei det gjeld, er det svært alvorleg. Først og fremst fordi dei ikkje vert beskytta frå mishandling og vald, men også fordi dei risikerer å bli behandla for ein diagnose som dei ikkje har (Solhaug, 2013).

Våren 2012 kom NOU-rapporten «Bedre beskyttelse av barns utvikling» frå Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet. Han syner til studiar frå utlandet som peikar på samanhengen mellom ulike former for omsorgssvikt og omfanget av diagnosen ADHD. Ein studie peikar på at ADHD er den hyppigaste diagnosen brukt på seksuelt misbrukte barn. Ein annan studie fann at blant dei vaksne med diagnosen hadde 56,4 prosent av kvinnene og 56,3 prosent av mennene opplevd moderat til alvorleg omsorgssvikt. Studiane viser kor lett det er å feiltolke åtferdsuttrykk trass i at barna er tilviste til hjelpeapparatet (NOU 2012: 5).

Avsluttande kommentar

At det finst barn og vaksne som har tilstanden ADHD, er godt dokumentert og bør vere udiskutabelt. Det er også etter kvart godt dokumentert at symptombildet på ADHD fell saman med ei rekke andre tilstandar, og at diagnosekriteria kan vere vanskelege å skilje frå kvarandre.

Det er derfor viktig at vi som lærarar er medvetne om vår definisjonsmakt og forvaltar makta vår med integritet og balanse. Lærarar har ei aktiv rolle i prosessen ved at dei gjennom sine observasjonar legg sterke føringar og premissar for diagnosen. Det er derfor viktig at lærarar er sitt ansvar bevisst når dei tolkar og rapporterer åtferdsvanskar, og at det vert gjort ei brei kartlegging av kontekstuelle vilkår. Vil endring av konteksten påverke åtferda til eleven, eller er åtferda konstant uavhengig av miljøet rundt?

Lærarar er premissgivarar i dei diagnostiske vurderingane, og det er ofte lærarar som gjennom sine observasjonar aktualiserer diagnosen. Det er avgjerande at dei er distanserte og objektive i skildringa av elevane, og at lærarane tek i bruk sin pedagogiske kompetanse og ikkje lar diagnosefokuset stå i vegen for å sette inn gode systemiske og målretta tiltak. Det er derfor viktig at pedagogiske miljø kjenner til alternative forklaringar, og at det vert gjort breiare vurderingar enn å leite etter ei stadfesting på diagnosen. Diagnosen seier lite om graden av vanskar og tek heller ikkje omsyn til mellom anna alder eller modningsnivå.

Vi har i artikkelen prøvd å få fram at det som ved første blikk kan sjå ut som eit barn med ein ADHD-diagnose, kan ha heilt andre årsaksforklaringar. Åtferda må alltid sjåast i samanheng med konteksten ho opptrer i, og i lys av det miljøet eleven ferdast i. Eit individperspektiv vil derfor ikkje vere tilstrekkeleg. For å fremme gode utviklingsvilkår for eleven vil det gi meir meining å rette merksemda mot risikoog beskyttelsesfaktorar enn mot diagnosen. Ei systemisk tilnærming må gjelde for alle elevar, og ho må også gjelde for elevar som allereie har ein diagnose.

Monica Vedvik er høgskulelektor ved Fakultet for lærarutdanning, kultur og idrett (FLKI) ved Høgskulen på Vestlandet (HVL). Ho har lang erfaring som miljøterapeut innanfor helsesektoren, og som lærar og spesialpedagog i grunnskulen. Interesseområda er særleg innanfor sosialkonstruktivistiske teoriar der tru og forventningar skapar sosiale realitetar.

Kirsten Flaten er dosent ved Fakultet for lærarutdanning, kultur og idrett (FLKI) ved Høgskulen på Vestlandet (HVL). Ho har lang erfaring frå hjelpeapparatet. Forskingsområda er innanfor psykisk helse og angst, og då med eit førebyggande perspektiv. Ho er også forfattar av fleire artiklar og bøker.

Denne artikkelen har tidligere vært publisert i Spesialpedagogikk nr. 2, 2020. Hvis du vil lese flere artikler fra Spesialpedagogikk eller abonnere på tidsskriftet kan du logge inn fra denne lenken: Spesialpedagogikk (utdanningsnytt.no)

Referansar

AABERG, K.M., AASE, H., ANDERSEN, G.L, BAKKEN, I. J., LIE, K. K., MAGNUS, P., SCHJØLBERG, S., STOLTENBERG, C., SVENDSEN, B.K., SURÉN, P., REICHBORN-KJENNERUD, T.A. & ØYEN, S. (2013). Fylkesvise forskjeller i registrert forekomst av autisme, AD/HD, epilepsi og cerebral parese i Norge. Tidsskrift for Den norske legeforening, 133(18), s. 1929–1934.

NOU (2012:5). Betre beskyttelse av barns utvikling: Ekspertutvalgets utredning om det biologiske prinsipp i barnevernet. Oslo: Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet.

BEFRING, E. (2016) Grunnbok i spesialpedagogikk. Universitetsforlaget.

FLATEN, K. (2018) Et helt vanlig barn. Cappelen Damm Akademisk.

FHI (Folkehelseinstituttet) (2009). Sterk økning i bruk av legemidler ved ADHD. Henta frå: http://www.fhi.no/artikler/?id=75064

HEIERVANG, E., STORMARK, K.M., LUNDERVOLD A.J., HEIMANN M., GOODMAN R., POSSERUD, M.B., ULLEBO, A.K., PLESSEN, K.J.,BJELLAND I., LIE S.A. & GILLBERG, C. (2007). Psychiatric disorders in Norwegian 8- to 10-year-olds: an epidemiological survey of prevalence, risk factors and service use. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 46(4) s. 438–447. DOI: 10.1097/ chi.0b013e31803062bf

HELSEDIREKTORATET (2018). ADHD: Nasjonal faglig retningslinje. CD009885.pub2.

HERTZ, S. (2011). Barne- og ungdomspsykiatri: Nye perspektiver og uante muligheter. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag.

HINSHAW, S.P. & ARNOLD, L.E. (2015). Attention-deficit hyperactivity disorder, multimodal treatment, and longitudinal outcome: evidence, paradox, and challenge. Wiley Interdisciplinary Reviews: Cognitive Science, 6, s. 39–52.

HOLTHE, G.V. (1998). Profesjonalisering av barneoppdragelsen: Muligheter og utfordringer for foreldre og fagpersoner. Tano Aschehoug.

IDÅS, E. & VÅPENSTAD, V.E. (2009). Er vi best i klassen eller skaper vi en tragedie? Tidsskrift for Norsk psykologiforening, 46(9), s. 878–881.

OGDEN, T. (2015). Sosial kompetanse og problematferd blant barn og unge. Oslo Gyldendal Akademisk.

PETTERSVOLD, M. & ØSTREM, S. (2019). Problembarna. Manualer og metoder i barnehage, skole og barnevern. Cappelen Damm Akademisk.

SOLHAUG, R.M. (2013). ADHD-diagnoser kan skjule overgrep. Universitetet i Tromsø, Norges arktiske universitet.

STOREBØ, O.J., RAMSTAD, E., KROGH, H., NILAUSEN, T.D., SKOOG, M., ROSENDAL, S. MFL. (2015). Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews, 11. DOI: 10.1002/14651858.

STOREBØ, O.J., PEDERSEN, N., RAMSTAD, E., KIELSHOLM, M.L., NIELSEN, S.S., KROGH, H.B., MFL. (2018). Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents – assessment of adverse events in non-randomised studies. Cochrane Database of Systematic Reviews, 5. DOI: 10.1002/14651858. CD012069.pub2.

SURÉN. P. (2018) Diagnostikk av hyperkinetisk forstyrrelse hos barn i Norge. Tidsskriftet Den norske legeforening. DOI: 10.4045/ tidsskr.18.0418.

SURÉN, P., THORSTENSEN, A., TØRSTAD, M., EMHJELLEN, P., FURU,K., BIELE, G. MFL. (2018). Diagnostikk av hyperkinetisk forstyrrelse hos barn i Norge. Tidsskriftet Den norske legeforening, 138(20), s. 1924–1929.

VOGT, H. & LUNDE, C. (2018). AD/HD-medisinering – svakt vitskapeleg grunnlag. Tidsskriftet Den norske legeforening. DOI: 10.4045/ tidsskr.17.0917.

ØRSTAVIK, R., GUSTAVSON, K., ROHRER-BAUMGARTNER, N., BIELE, G., FURU, K, KARLSTAD, Ø., REICHBORN-KJENNERUD T., BORGE, T. & AASE, H. (2016). ADHD i Norge. Folkehelseinstituttet, En statusrapport, 2016-4.