«Kanskje vi neste gang skal spørre barnets foresatte om barnet deres noen gang har falt og slått hodet sitt?»

Hjernerystelse betyr «rystelse av hjernen». Det er den vanligste formen for hodeskade. Skaden skyldes at hodet støter mot noe i fart og kan føre til traumatiske hjerneskader.

I Norge pådrar årlig rundt 1600 barn og unge i alderen 0–19 år seg en hodeskade. Dette tilsvarer én elev per middels store klasse.

 

«Ola går i 5. klasse. En dag går Ola og klassen hans til skolens gapahuk som ligger på et fjell ikke langt unna skolen. Plutselig sklir Ola. Han faller bakover, slår bakhodet hardt mot fjellet og besvimer.

Ola blir sendt til sykehus for undersøkelse. Han har pådratt seg en kraftig hjernerystelse. Etter noen dager får foreldrene beskjed om at han er frisk og ikke kommer til å få noen seinskader etter ulykken.

Tilbake på skolen registrerer kontaktlæreren at Ola har endret seg: Ola er ikke like aktiv i friminuttene og i praktiske fag som han var tidligere. I teoretiske fag virker han ukonsentrert og har liten utholdenhet. Kontaktlæreren er bekymret for gutten.» (Tilfelle konstruert av kronikkforfatteren)

 

"Det finnes sikkert mange forklaringer på hvorfor barn og unge strever. En forklaring kan være en fallulykke som ingen har tenkt over kan få konsekvenser, kanskje lenge etter at ulykken faktisk har skjedd."

 

Tilfellet «Ola» pådro seg hjerneskade etter å ha sklidd på fjellet, med det kunne like gjerne vært etter for eksempel en ulykke i slalåmbakken eller et fall på sykkel. Jeg ønsker at Ola skal representere mange av de barna som har vansker med å konsentrere seg, å tilegne seg kunnskap og å være en del av et sosialt fellesskap.

Det finnes sikkert mange forklaringer på hvorfor barn og unge strever. En forklaring kan være en fallulykke som ingen har tenkt over kan få konsekvenser, kanskje lenge etter at ulykken faktisk har skjedd.

Jeg mener det er vår oppgave som pedagoger å reflektere rundt hva som kan være årsaken(e) til at barn og unge strever faglig og/eller sosialt. Vi må også være flinke til å trekke inn ressurspersoner som kan hjelpe oss med å finne svar på spørsmålene våre og vurdere riktige tiltak.

 

Hodeskader inndeles etter alvorlighetsgrad ut fra de umiddelbare konsekvensene de har for blant annet bevissthet og hukommelse. Det skilles mellom minimale, lette og moderate hodeskader.

Slik jeg ser det, kan Ola ha fått en moderat hodeskade. Det betyr mer enn fem minutters bevissthetstap eller det forekommer fokale nevrologiske utfall. For Ola betyr det at han kan ha brudd i kraniet, ødelagt vev eller mindre blødninger inne i hodet.

Det skilles mellom primær og sekundær hjerneskade, åpen og lukket hjerneskade. Primære skader oppstår i skadeøyeblikket i form av ødelagt vev. Vevsknusing forekommer hovedsakelig i hjernens grå substans, mens deler av frontallappene, orbitofrontal korteks og fremre deler av temporallappene er ekstra utsatte.

En skade i orbitofrontal korteks vil kunne inntreffe ved kraftig slag mot bakhodet slik at hjernen beveger seg raskt fremover mot de fremste delene av hodeskallens innside. 

 

"Det kan også oppstå alvorlige skader."

 

Hjernerystelse kan føre til svimmelhet, og man kan bli lett forvirret. Disse symptomene blir vanligvis borte etter timer eller dager. Det kan også oppstå alvorlige skader.

Noen ganger vil ettervirkningene kunne bli permanente. Det kan da utvikles en tilstand som kalles for post-kommotionelt syndrom. Da har man hodepine, synsforstyrrelser, tretthet, irritabilitet, er overfølsom for lyd og har manglende konsentrasjonsevne.

Forskere har vist at ved moderate hodeskader vil en reduksjon i oppmerksomhet og/eller hastighet av informasjonsbearbeiding være noe av det første som vil kunne skje. Det er også vanlig med forstyrrelser i de overordnede eksekutive funksjoner, deriblant evnen til å planlegge og å resonnere.

 

Symptomer på synsforstyrrelser kan være konvergensvansker. Det betyr dobbeltsyn som påvirker avstandsbedømming, dybdevurdering, objektlokalisering, balanse og motorikk.

Det kan være akkomodasjonsvansker som gir utfordringer med å se klart på ulike avstander.

Det kan være upresise sakkader, det vil si de små forflytningene man gjør med blikket sitt i forbindelse med lesing. Noen kan få ujevne følgebevegelser som gjør det vanskelig å kunne følge med på ting i bevegelse uten å bevege hodet.

Lillehjernen sitter langt bak i hodet. Slag mot den kan blant annet føre til vansker med øye-hånd-koordinasjonen, samt skifte av blikkretning.

Dette er forhold som er av betydning for barn og unges faglige og sosiale utvikling. Mulige forklaringer på Olas atferd mener jeg må sees i sammenheng med det han selv forteller:

 

"Nå er jeg blitt enda dårligere til å lese"

 

«Jeg har det ganske greit etter ulykken, men er ofte trøtt og sliten. Det er vanskelig å jobbe med skolearbeid lenge av gangen – klarer ikke helt å forklare hvorfor. Det er noe rart inne i hodet mitt, og nå er jeg blitt enda dårligere til å lese.»

 

I forbindelse med slaget mot bakhodet kan hjernen ha beveget seg raskt fremover mot frontallappen. En skade i denne delen av hjernen vil kunne føre til personlighetsendringer og mangel på motivasjon. Mangel på motivasjon kan forklare Olas opplevelse av tretthet, samt hans lave utholdenhet og uro.

I frontallappen sitter motor cortex. Der blir de viljestyrte øyebevegelsene sakkadene og følgebevegelsene kontrollert.

En skade her vil kunne påvirke sakkadene når de skal sende signaler til hjernen for bearbeiding og tolkning. Det vil også kunne påvirke en persons oppmerksomhet og kan forklare Olas opplevelse av redusert leseferdighet.

 

"En svekket synsfunksjon kan blant annet vise seg i form av konsentrasjonssvikt og tretthet."

 

Prefrontal cortex, den delen av frontallappen som ligger lengst fremme i panna, består blant annet av orbitofrontal cortex. Den er en del av det emosjonelle nettverket som er forbundet med belønningssøkende atferd, noe som er viktig i sosial kommunikasjon og læring.

En skade i denne delen av hjernen kan gå utover elevens motivasjon, og man kan oppleve en reduksjon i informasjonsbearbeidingen. Ved gjennomføringen av komplekse oppgaver vil dette kunne være ekstra fremtredende.

Jeg mener at en mulig reduksjon i informasjonsbearbeidingen kan forklare Olas opplevelse av tretthet og slitenhet og at han oppleves som lite utholdende.

Thalamus kan ha blitt påvirket da hjernen beveget seg fremover. Thalamus mottar sensoriske impulser fra hele kroppen og sender dem til ulike sider av hjernebarken.

Signaler fra øyets netthinne er en form for sensoriske impulser. I thalamus etablerer synsnervefibrene synaptiske kontakter med målceller som formidler signalene til synsområdene i synsbarken. Om denne veien skades, vil man miste evnen til en bevisst opplevelse av synsinntrykkene, og man føler seg utenfor.

Dette kan være en forklaring på Olas nye atferd. Synsbarken sitter i bakhodet, i oksipitallappen der Ola kan ha slått seg. Der finnes det spesielle områder for bearbeidelse av visuelle signaler, deriblant farge, form og bevegelse. Andre signaler sendes til andre assosiasjonsområder i hjernebarken.

En svekket synsfunksjon kan blant annet vise seg i form av konsentrasjonssvikt og tretthet. Dette er noe som kan gå utover evnen til utholdenhet ved gjennomføring av ulike former for oppgaver, deriblant lesing som Ola nevner er blitt et større problem.

 

"Evnen til å motta og tolke sanseinntrykk kan også ha blitt redusert."

 

Redusert deltakelse i ulike oppgaver kan skyldes balanseproblemer som gjør at bevegelsene blir klossete. Ola kan ha fått finmotoriske forstyrrelser som vises ved skriving og klipping med saks. Evnen til å motta og tolke sanseinntrykk kan også ha blitt redusert. Dette er forhold som kan påvirke konsentrasjonen.

Ola sier han har noe rart inne i hodet sitt. Jeg mener det kan være et tegn på at han har en indre blødning som trykker på hjernen. Dette er et forhold som forekommer ved lettere hodeskader hos barn og kan bruke flere dager på å utvikle seg. Tilstanden kan føre til tretthet og kan forklare noe av elevens endrede atferd.

Eleven slo bakhodet sitt i fallet og kan derfor ha fått skader i oksipitallappen. I denne delen av hjernen ligger primær synscortex hvor nerveimpulsene kommer før de blir sendt videre til andre og mer spesialiserte områder for visuell bearbeiding.

Jeg mener at en eventuell blødning i hjernehinnene i tilknytning til oksipitallappen, vil kunne trykke på visuelle områder i hjernen som påvirker barnets syn. Det er av betydning for deltakelse, konsentrasjon og utholdenhet, og som Ola selv sa: lesingen.

 

"Ødeleggelsen kan finne sted flere døgn etter at skaden er oppstått."

 

Mange pasienter med moderate hodeskader opplever å få ødelagt aksoner. Et akson er en del av en nervecelle og har til oppgave å lede nerveimpulser over lange avstander og forbinde sanselegemer i kroppen med sentralnervesystemet.

Ødeleggelsen kan finne sted flere døgn etter at skaden er oppstått. Skaden forekommer som oftest i hjernebjelken og hjernestammen.

Hjernebjelkens oppgave er blant annet å koordinere synsinformasjon fra begge hjernehalvdelene. Skader her kan føre til ulike synsforstyrrelser, deriblant dybdeoppfattelsen.

Skader i hjernestammen vil kunne minske evnen til å styre blikket i en eller flere retninger, noe som kan gi dobbelt og uskarpt syn og vises på målinger av akkomodasjon og konvergens. Det kan gi redusert utholdenhet ved visuelt krevende oppgaver og kan forklare hvorfor Ola opplever større utfordringer knyttet til lesing.

Konsentrasjonsvanskene og tilbaketrekkingen kan være et resultat av redusert hørsel på ett eller begge ørene. Opplevelsen av trøtthet kan skyldes at Ola må streve for å få med seg det som blir sagt.

Jeg mener dette kan skyldes redusert informasjonsbearbeiding knyttet til språk, samt at barn etter ervervede hodeskader kan ha vansker med å forstå lengre setninger og få med seg innholdet i en historie. Dette kan igjen føre til kommunikasjonsproblemer og sosial tilbaketrekking.

 

Veien videre etter at man har registrert en bekymringsfull atferd, faglig og eller sosialt, mener jeg starter med et «hvorfor?»

Kan det i Olas tilfelle skyldes mangel på mestring? At han som en følge av ulykken har fått noen kunnskapshull? Kan det skyldes andre forhold?

Uro kan skyldes at oppgavene er for vanskelige. For mange er overgangen mellom 4. og 5. klasse en stor faglig utfordring. Ola sier selv at lesingen har vært vanskelig en stund. Det kan bety at uroen som en følge av mangel på mestring ville ha kommet uavhengig av ulykken.

 

Jeg mener det er viktig at kontaktlærer tar kontakt med foreldrene og gir uttrykk for sin bekymring.

Det er også viktig å snakke med eleven om dens utvikling, jamfør opplæringslovens paragraf 1–1 generell del og prinsipper for opplæringa, forskrift til opplæringsloven paragraf 3–8.

Slik kan kontaktlærer få informasjon som kan være til hjelp når det gjelder hvilke hjelpeinstanser som eventuelt skal kobles til saken.

 

"Resultatene ville jeg drøftet i skolens ressursteam."

 

Mange skoler har en spesialpedagog med særlig ansvar for kartlegging av elever som av en eller annen grunn strever faglig og sosialt.

Om Ola hadde vært elev ved skolen der jeg arbeider, ville kontaktlærer tatt kontakt med foresatte for få tillatelse til at jeg kunne foreta en kartlegging av språklig og visuell status.

Dette gjøres blant annet gjennom bruk av følgende tester: Carlsten leseprøve, aston indeks, ordkjedetesten, samt en synspedagogisk kartlegging.

Resultatene ville jeg drøftet i skolens ressursteam for å få en vurdering av om Ola har forutsetninger for å kunne få tilfredsstillende utbytte av det ordinære opplæringstilbudet, eller om han skal henvises videre til pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT), jamfør opplæringslovens paragraf 5–1.

 

"Da en fallulykke kan ha mange årsaker, deriblant epilepsi, bør også utsagn fra vitner til ulykken være med."

 

Testresultatene mine viser at Ola skårer lavt på kartleggingen av øyemotorikk og kognitive områder. Det kan skyldes medfødte forhold, men kan også være et resultat av hodeskaden.

Kognitiv svikt kan bli fremtredende når personen gjenopptar skolearbeidet sitt. Det er også en økt risiko for utvikling av psykiske problemer.

Siden det ser ut til at Ola ikke har oppnådd full bedring etter ulykken, og fordi han på dette tidspunktet ikke klarer å oppfylle de faglige forventningene som stilles til ham, bør man, i dette tilfellet skolens ressursteam, la usikkerheten komme barnet til gode og anbefale videre utredning. Dette drøftes med foresatte.

Kommunen har gjennom helse- og omsorgstjenestelovens paragraf 3–1 og 3–2 ansvar for å gi nødvendige helse- og omsorgstjenester for alle pasienter, deriblant de som har vært utsatt for skade. Foreldrene til Ola bør derfor ta ham med til fastlegen for undersøkelse.

Jeg mener det er viktig at de har med seg en anamnese der synspedagogen / spesialpedagogen har ført inn elevens refleksjoner og beskrivelser om sitt funksjonsnivå før og etter ulykken, foreldrenes og kontaktlærers observasjoner og bekymringer, samt de øvrige kartleggingsresultatene.

Da en fallulykke kan ha mange årsaker, deriblant epilepsi, bør også utsagn fra vitner til ulykken være med.

 

"Det er viktig at Ola starter opp med et synspedagogisk treningsprogram."

 

Etter en hodeskade kan det oppstå motoriske vansker blant annet som en følge av at lillehjernen er skadet.

Etter tillatelse fra Olas foresatte bør man derfor ta kontakt med kommunens fysio- og ergoterapeut for en motorisk utredning.

Allerede tidlig i prosessen mener jeg det er viktig at Ola starter opp med et synspedagogisk treningsprogram. Ola vil da blant annet få opptrening av visuell oppmerksomhet og styrking av øyemotorisk kapasitet; habiliteringsprosessen har startet.

For barn er det forventet en sosial, kognitiv og motorisk utvikling. Derfor tenker man som oftest habilitering fremfor rehabilitering. Dette må også gjelde for synet som ikke er ferdig utviklet før barnet er 12 år.

Da habilitering har fokus på funksjon og ikke sykdom, kan man sette i gang med tiltak uten at utredningsarbeidet er ferdig.

 

"Alle vi som jobber med barn og unge må bli flinkere til å stille oss undrende til hva som kan være årsak til deres atferd."

 

Mange skolebarn opplever hverdagen som vanskelig, faglig og sosialt. Jeg har i flere år hatt ansvaret for kartlegging av disse elevene ved vår skole.

Frem til at jeg i desember 2015 skrev en eksamensoppgave som omhandlet seinskader etter traumatiske hjerneskader, var ikke fallulykker noe jeg tenkte på som en mulig årsak til at barn strever på skolen.

Min hensikt med denne artikkelen har vært å dele noe av den kunnskapen jeg har tilegnet meg gjennom emnet «Synspedagogisk utredning knyttet til nevrologiske vansker». Dette for at flere kan bli minnet om og gjort oppmerksom på enda en mulig årsaksfaktor til barnas vansker.

Jeg mener og tror at alle vi som jobber med barn og unge må bli flinkere til å stille oss undrende til hva som kan være årsak til deres atferd.

Kanskje vi neste gang skal spørre barnets foresatte om barnet deres noen gang har falt og slått hodet sitt?

Når vi vet at selv lettere hodeskader kan være av betydning for elevens læring, og at konsekvensene kan vise seg en god stund etter at ulykken har funnet sted, er dette aktuelle spørsmål.

 

Håpet og målet må være at flere som er i Olas situasjon får den hjelpen de har rett til.

Slik er vi med på å bidra til oppfyllelsen av FNs barnekonvensjons punkt 24: «Barnet har rett til å få den best mulige medisinske behandling og hjelp for å komme seg etter sykdom» og opplæringslovens paragraf 1–3 der det står at opplæringen skal tilpasses evnene og forutsetningene hos den enkelte elev.

Ann-Carin Halvorsen Berg er spesialpedagog i Vestby kommune, Akershus

 

Litteratur

Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet (2012): Ettervirkninger av traumatiserende hendelser i barndom og oppvekst. NOU 2012:5. Fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2012-5/id671400/?q=orbitofrontal+korteks&ch=19

Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet (2015): FNs konvensjon om barnets rettigheter, forkortet utgave. Fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/barnekonvensjonen-kortversjonnorsk/id87582/

Berg, Ann-Carin Halvorsen (2015): Synspedagogen – en brobygger. Spesialpedagogikk 7: 4-10

Dietrichs, E. (2014): Nervesystemets oppbygning og funksjon som grunnlag for topografisk diagnostikk. I L. Gjerstad, E. Helseth & T. Rootwelt. (Red.): Nevrologi og nevrokirurgi fra barn til voksen (6. utgave). Drammen: Vett & Viten

Engelsen, B. (2000). Hjernerystelse (commotio cerebri). Fra http://www.nettdoktor.no/sykdommer/fakta/hjernerystelse.php

Fleischer V. (1996): Børn med ervervede hjerneskader i skole og fritid. Oversatt og bearbeidetfor norske forhold av Kjersti Vardeberg, KReSS, Kognitiv Rehabiliteringsenhet, Sunnaas sykehus (1997). Fra www.sunnaas.no/..._/hjerneskader_/.../Barn_med_ervervet_hjerneskade.pdf

Gjerstad, L. (2009): Hjernerystelse. I Store medisinske leksikon Hentet fra https://sml.snl.no/hjernerystelse

Gjærum, B. (2014): Nervesystemets anatomi og fysiologi. I B. Gjærum & B. Ellertsen (Red.): Hjerne og atferd, Utviklingsforstyrrelser hos barn og ungdom i et nevrobiologiskperspektiv (2. utgave). Oslo: Gyldendal akademisk.

Haugen, T. B. (2014): Prefrontal cortex er viktig for arbeidshukommelsen. Tidsskrift for den Norske Lægeforening. Nr. 23/24. Fra http://tidsskriftet.no/article/3267048/

Helse- og omsorgsdepartementet. (2011): Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). Fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30

Helse Sør-Øst (2015): Traumatisk hjerneskade. Fra http://www.helsesorost.no/pasient/rehabilitering/rehabiliteringstilbud/traumatiskhjerneskade

Hjerneskade etter ulykke. Hentet fra http://www.statped.no/Tema/Ervervet-hjerneskade/Traumatiske-hjerneskader/

Killi, E. M. (2014). Når ulykken rammer et barn – foreldreperspektiver etter en traumatisk hjerneskade. I Psyke & Logos, 2014, 35, 207-227. Fra https://tidsskrift.dk/psyke/article/download/22373/19751

Kunnskapsdepartementet. (1998). Lov om grunnskolen og den vidaregåande opplæringa(opplæringslova). Fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1998-07-17-61

Kunnskapsdepartementet. (2006). Forskrift til opplæringslova. Frå https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2006-06-23-724/*#KAPITTEL_24

Nordahl, T., Sørlie, M.-A., Manger, T. & Tveit, T.( 2009): Atferdsproblemer blant barn og unge. Teoretiske og praktiske tilnærming. Bergen: Fagbokforlaget

Olsen, E. P. (2009). Svake lesere med øyemotoriske forstyrrelser En synspedagogisk tilnærming (Masteroppgave). Institutt for Spesialpedagogikk.  Oslo: UiO. Fra https://www.duo.uio.no/bitstream/handle/10852/32191/Masteroppgavexjunix2009.pd?sequence=1&isAllowed=ySvake lesere med øyemotoriske forstyrrelser: en synspedagogisk tilnærming  

Opsal, K. (2012). Kan du dempe lyset? Lysømfintlighet og øyemotoriske vansker etter traumatisk hjerneskade. En synspedagogisk tilnærming (Masteroppgave). Institutt for Spesialpedagogikk. Oslo: UiO. Fra https://www.duo.uio.no/bitstream/handle/123456789/31492/Kan-du-dempe-lyset_Kari_Opsal_Masteroppg_UiO_230512.pdf?sequence=2

Plessen, K. J. & Kabicheva, G. (2010). Hjernen og følelser – fra barn til voksen. I Tidsskrift for den Norske Lægeforening Nr. 9. Hentet fra http://tidsskriftet.no/article/1973347/

Ramstad, K. & Vøllo, A. (2014): Habilitering og rehabilitering av barn med nevrologiske tilstander. I Becker, F., Stanghelle, J.K., Aanonsen, N. O., Ramstad, K., Vøllo, A. 

Rehabilitering og habilitering av voksne og barn med nevrologisk sykdom og skade. I Gjerstad, L., Helseth, E., Rootwelt, T. (Red.): Nevrologi og nevrokirurgi fra barn til voksen.  Drammen: Forlaget Vett & Viten.

Røed, L.L. & Urdahl, O. (2008): Farlige skader på unge hoder. Hentet fra http://www.aftenposten.no/norge/Farlige-skader-pa-unge-hoder-370733b.html

Sansetap (2012). Øyemotorikk. Fra http://www.sansetap.no/voksne-syn/om-syn/nedsatt-synsfunksjon/synets-delfunksjoner-og-synstesting/oyemotorikk/

Sansetap (2015). Balansens betydning for kommunikasjon. Fra http://www.sansetap.no/voksne-horsel/deltakelse/kommunikasjon/balansens-betydning-for-kommunikasjon/

Sansetap (2015). Skader i synsbanene. Fra http://www.sansetap.no/smabarnsyn/om/syn/synsbanene/

Solbakk, A.-K., Schanke, A.-K. & Krogstad, J. M. (2008). Hodeskader hos voksne: diagnostikk og rehabilitering. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol 45, nummer 9, side 1098-1107. Fra http://www.psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=57301&a=3

Sollid, S. M., Muller, K., Solberg, T. & Ingebrigtsen, T. (2014): Nevrotraumatologi. I L. Gjerstad, E. Helseth & T. Rootwelt. (Red.). Nevrologi og nevrokirurgi fra barn til voksen. Drammen: Forlaget Vett &Viten 

Vik, A., Kvistad, K. A., Skandsen, T. & Ingebrigtsen, T. (2006):  Diffus aksonal skade ved hodetraume. I Tidsskrift for den Norske Legeforening Nr. 22 – 16. november 2006. Fra http://tidsskriftet.no/article/1452745/

Wankel, V. D. (2015): Friske øyne – svekket syn: Synsforstyrrelser av nevrologisk årsak. Fra http://www.oftalmolog.com/Sider/artikJuni15/Friske.pdf

Wilhelmsen, G. B. (2003): Å se er ikke alltid nok. Synsforstyrrelser etter hjerneskader og mulige tiltak. Oslo: Unipub Forlag.

Wilhelmsen, G. B. & Wankel, V. D. (2014): Friske øyne- svekket syn. Å kartlegge synsforstyrrelser av nevrologisk årsak. Bergen. Høgskolen i Bergen.

Wilhelmsen, G.B. Synsvansker etter hjerneskade – en synspedagogisk tilnærming. Fra http://data.helse-midt.no/HelseMR/%C3%85lesund-konferanse3.pdf