Forebygging og behandling av angst

Psykisk helse er et begrep som vi i økende grad bruker, og som ikke lenger blir oppfattet som synonymt med psykisk uhelse. Angst er en naturlig emosjonell reaksjon som vi alle kjenner til, men for noen er denne reaksjonen så lettutløst at den utgjør en psykisk helserisiko. 

Satsing på psykisk helse ser ut til å bli en nødvendighet fremover, da man ser en økning av slike vansker. Stadig flere ungdommer rapporterer om at de har psykiske vansker. Det meste av det emosjonelle stresset man opplever i hverdagen, er innenfor det som er vanlig og uunngåelig. Likevel kan det, fordi vi etter hvert har fått et psykiatrisk vokabular for å beskrive emosjonelt stress, fort bli oppfattet som en psykisk lidelse. Samtidig er det bra at man retter fokus mot psykisk helse og gjør terskelen lavere for det å fortelle andre om at noe er vanskelig.

Arne Holte (2014) påpeker at det meste av psykiske helseplager skal håndteres i en vanlig hverdag sammen med familie, venner, i skole, barnehage og fritidsaktivitet. Det er også ulike terskler for hva vi opplever som emosjonelt stress, der flere forskere tar til orde for at vi har ulike grader av medfødt sensitivitet, og at noen av oss er mer sensitive enn andre. Aron (2013) viser til betegnelsen høysensitiv, og Boyce & Ellis (2005) bruker betegnelsen orkidébarna.

Angstforekomst

Studier har gjentatte ganger påvist at angst er den mest høyfrekvente psykiske lidelsen i barne- og ungdomsårene (Mathisen, Karevold & Knudsen, 2009). Her vises til norske studier av Aune og Stills (2009) og Barn i Bergen ved Stormark mfl. (2007). Utenlandske studier som Kennedy mfl. 2009; Link Egger & Angold, 2006; Hirshfeldt-Becker & Biederman, 2002; Rapee mfl., 2000.

Wickstrøm mfl. (2011) finner at i en gruppe på 995 fireåringer hadde 12,5 prosent vansker i en så omfattende grad at det var diagnostiserbart. Halvparten av disse hadde vansker klassifisert som innagerende vansker, der man finner angstlidelse. Man konkluderte med at komorbiditet er vanlig, og antok at forekomsten av vansker ville blitt langt høyere om det var innhentet informasjon fra personalet i barnehagen i tillegg til foreldrene.

Barn med utagerende vansker har fått mye oppmerksomhet. Barn i Bergen-undersøkelsen viser at over 70 prosent av barn som har en utagerende atferd, vil bli fanget opp og gitt oppfølging. For barn med innagerende forstyrrelser, som angst, er det kun 13 prosent av barna som blir fanget opp og gitt oppfølging. Dette skjer på tross av at kartlegginger viser at det er lik forekomst av innagerende og utagerende vansker. Det er heller ikke noe som tilsier at barn og foreldre opplever mindre lidelsestrykk ved innagerende vansker.

Angstproblemer hos barn kan være en del av naturlig utvikling, men for mange vil angstproblemer i barnealder vedvare med risiko for etter hvert å utvikle seg til en angstlidelse. Noen barn har tidlig en så tydelig angsttilstand at det blir fanget opp, og barnet blir gitt oppfølging eller behandling. Men de fleste barn som er i risikosonen for å utvikle angst, har sjelden så klare symptomer at det blir tatt på alvor i barnehage og skole (Aune & Stiles, 2009). Angstsymptomer kan variere litt fra dag til dag, og barn forsøker ofte å skjule eller maskere ubehaget som angst forårsaker. Mathisen mfl. (2009) viser til at ved fireårsalder er det en stabilitet i symptombelastning, og antyder at for 40 prosent av barna som utviser symptom, er det risiko for at vansketilstanden vedvarer. Wickstrøm mfl. (2011) påpeker at vi vet at vansker oppstår i førskolealder, forebyggende program er tilgjengelig, og at vi må handle ut fra denne kunnskapen.

Barn med angst

Barn som er i risiko for å utvikle angstlidelse, viser tidlig tegn på overdreven engstelse, bekymrer seg mye, vegrer seg for å delta på aldersrelevante aktiviteter, og man ser et tydelig ubehag ved nye utfordringer. Angstreaksjonene står som regel ikke i forhold til situasjonene som utløser angsten. Engstelse fører til mye bekymring, og barnet bruker tid på å tenke på hva som kan bli vanskelig og selvsagt grue seg til det. En hovedfaktor ved angst er vegring og det å unngå situasjoner som de vet vil utløse angst, slik som nye utfordringer, å delta i en ny aktivitet eller å bli kjent med nye barn eller voksne (Rapee, 2005). Unngåelse fører til at barnet ikke får erfaring med å venne seg til og håndtere situasjoner som oppleves som angstutløsende, og er sådan med på å forsterke og vedlikeholde ubehaget som situasjonen utløser.

Det er ikke alltid like lett å skjønne at barnet er engstelig. For noen barn kan angst føre til utagering. Barnet kan gjøre seg «umulig» for å slippe vekk fra situasjoner som utløser ubehag. Reaksjoner som raseri og sinne er ikke uvanlig. Når barna unngår utfordringer, mister de også muligheten til lærerike erfaringer og mestringsopplevelser som er viktige for å bygge selvtillit, og for videre utprøving. Når voksne forsøker å støtte barna til å prøve ut nye ting, kan det utløse gråt eller sinne, og den voksne opplever at det å presse barna fører til så mye ubehag at man gir opp. Unngåelse og vegring blir da et atferdsmønster hos barnet, og hindrer viktige utviklingserfaringer.

Her ser man at det som starter som en liten hverdags-

utfordring, over tid kan vokse til en omfattende problematikk der barnet etter hvert får en hverdag preget av angst og unngåelse. Å presse barnet for mye er aldri av det gode. Klarer man imidlertid å finne det nivået av press der barnet kjenner på ubehaget og likevel holder ut den angstutløsende situasjonen, da har man gitt barnet en verdifull støtte i det å håndtere angstreaksjoner.

Lærevansker

Begrepet angstinterferens (Svirsky & Thulin, 2006) kan gi en forklaring på hvilken effekt angst har på læring. Her vises det til at angst har en negativ effekt på evne til konsen-

trasjon og den tankemessige fleksibiliteten som er nødvendig for å ta inn og assimilere ny kunnskap, og for å kunne produsere faglig på en slik måte at barnet får vist frem ferdig-

heter og kunnskap. Barn som er engstelige i skolesituasjon-

en, kan oppleve at det de får til av skolefag hjemme, er umulig å få til på skolen, nettopp fordi angstreaksjoner hindrer god og fleksibel tenkning. Slik sett kan angst som ikke blir behandlet i tidlig alder, føre til lærevansker.

Ved overgang f.eks. barnehage/skole og barneskole/ungdomsskole kommer også prestasjonsangst inn og kan forsterke vanskebildet. Dersom barnet ikke får vist frem hva det kan og er flink til, uteblir også mye av den bekreftelsen og rosen fra lærer og medelever som er med og bygger opp selvtillit hos barn og unge (Flaten, 2010).

Høysensitiv og orkidébarn

Den amerikanske forskeren og psykologen Elaine Aron (2013) ønsker å få frem en annen vinkling av det som betegnes som angstlidelser. Typiske angstreaksjoner som det å unngå situasjoner og det å føle ubehag ved for mange utfordringer, blir forklart med at personen er svært sensitiv (Highly Sensitive Person – HSP), og har sterke reaksjoner på vanlige hverdagsopplevelser. Aron (2013) vektlegger imidlertid også alle ressursene som ligger i det å være sensitiv, og ønsker å få frem en ikke-patologiserende tankegang når det gjelder barn med innagerende atferd. Begrepet sensitiv utvider hun til å omfatte observant og forståelsesfull, i tillegg til følsom overfor stimuli.

Boyce & Ellis (2005) betegner de barna som er sensitive og har sterke reaksjoner på stress i omgivelsene som orkidébarn. Her beskrives barn som er mer prisgitt sine omgivelser, både på godt og vondt. I omgivelser som gir omsorg og anerkjenner væremåten deres, kan imidlertid orkidébarna utvikle unike egenskaper og talenter.

Også Susan Cain (2012) advarer mot å patologisere det å være stille og reservert. Hun er advokat og forfatter som hoppet av karrièren for å skrive bok om hvor bra det er med stille og reserverte mennesker, og hvor vanskelig det er for naturlig reserverte og tilbakeholdne mennesker å hevde seg i en verden av høylytte pratmakere (Cain, 2012). I hennes bok Quiet. The power of introverts in a world that can’t stop talking får man en ikke-patologisk forklaring med fokus på ressursene som ligger i det å være stille og reservert.

Alle disse forfatterne ønsker at personer med denne typen atferd skal få den anerkjennelsen de fortjener, og en alternativ forståelsesmåte av det de ser på som en patologisering av en naturlig væremåte.

Overstimulert

Grunnen til vanskene et sensitivt barn kan oppleve, er overstimulering. Å bli overstimulert er å oppleve å bli bombardert med inntrykk. Dette gir en overbelastning som fører til at det er umulig å tenke klart og finne gode måter å håndtere situasjonen på. Her trenger sensitive barn å få trekke seg tilbake til omgivelser med lite eller ingen stimuli.

Hvis denne lærdommen overføres til barnehage og skole, ser man at barn og unge som er høysensitive, har få steder med mulighet til å skjerme seg og hente seg inn igjen når det blir for mye stimuli. Det er ofte nesten umulig å kunne trekke seg vekk for å dempe og sortere inntrykk, og ubehaget kan da bli så stort at det oppleves som fysisk overveldende. Barnet kan da reagere med å bli klengete på voksen og begynne å gråte; eller de kan legge hendene over ørene, lukke øynene og hyle HOLD MUNN, dytte, eller begynne en krangel. I en overstimulert fase oppleves et høysensitivt barn som alt annet enn følsom, observant og forståelsesfull.

Samme atferd finner man hos barn som er engstelige, de kan ofte reagere med sinne og utagering når de opplever situasjoner som utløser angst (Flaten, 2013). At man ser likhet mellom barn med angst og barn som er høysensitive, er en alternativ vinkling som i større grad kan virke ufarliggjørende. Men man må ikke gå i den grøften at man lar alt være som det er og ikke gjør noe for å hjelpe barnet fordi det er en del av barnets natur. Både det å ha angst og det å være høysensitiv bør føre til at det må jobbes med atferdstendensene.

Angst vs. sensitiv

Aron (2013) mener at det å være høysensitiv ikke skal kategoriseres som en angsttilstand. Hos Cain (2012) finner man også et utvidet syn på tilbaketrekning og unngåelse, der denne typen atferd blir beskrevet som helt nødvendig for å holde ut i et overstimulerende miljø. Det er likheter mellom de atferdsreaksjonene som Aron og Cain beskriver, og det man finner beskrevet hos tradisjonelle angstforskere som Rapee (2005) og Link Egger & Angold (2006). Slik sett ser man at det er overlapping her, og at det er behov for å gjøre en vurdering av hvilken forklaringsmåte som blir brukt.

Det bør imidlertid ikke underslås at enten det kalles angst eller sensitiv, kan det gjøre hverdagen vanskelig for et barn eller en voksen person. Behovet for en psykiatrisk forklaringsmodell på angst vil alltid være til stede. Angst kan være en fullstendig handikappende tilstand som ikke skal bortforklares. En fordel med alternative forklaringer er likevel at disse kan gi en ufarliggjøring som igjen kan gjøre det lettere for barn og unge a ta innover seg at de sliter med overdrevne emosjonelle reaksjoner. Man får et mer positivt eller nøytralt språk for å forklare ubehaget. Det å få en positiv forklaring på sine egne atferdsreaksjoner, istedenfor det psykiatrisk diagnostiserende angstbegrepet, kan være viktig, ikke minst for et selvbilde under utvikling. Det betyr ikke at man skal la overdreven unngåelse og sosial tilbaketrekning få vedvare, men at man kan vise til at det også er lov å trekke seg tilbake innimellom. Å ha tanker om hvordan man kan håndtere sine emosjonelle reaksjoner er nyttig, og innebærer også å håndtere det som er vanskelig. Uansett hvilket begrepsvokabular man bruker for å forklare, er det jo dette det dreier seg om.

Forebygging og tilbud

Helsedirektoratet anbefaler å bygge ut lavterskeltilbud med stor grad av tilgjengelighet (Mathiesen mfl., 2009)og som bygger på kunnskapsbaserte og kostnadseffektive program. Man har i dag flere slike program tilgjengelig som kan brukes forebyggende i skole og barnehage. Program som for eksempel Zippys venner (Mishara & Ystegaard, 2006) har lenge vært brukt i skolen. Dette programmet er indirekte rettet mot psykisk helse, og direkte mot det å fungere i en sosial setting. Andre program er mer rettet mot å forebygge utagerende atferdsvansker, for eksempel PALS (Ogden & Fixen, 2014). I barnehagen har man også programmer som vektlegger å bygge gode relasjoner, for eksempel Du og jeg og vi to (Lamer, 1997/2002), og i videregående finner man f.eks. VIP (2012). Her kunne flere programmer vært inkludert.

Også noen program spesifikt rettet mot angst har kommet til. De siste årene har det vært interesse for å jobbe med angstforebygging i skolen, noe som har satt fokus på bruk av intervensjonsprogrammer (Aune & Stiles, 2009; Flaten & Heiervang, 2012). Her vises til to ulike forebyggende program utviklet og prøvd ut i norske settinger. Friends (Haugland & Bjåstad, 2012), et behandlingsprogram utviklet i Australia, som hovedsakelig blir brukt i klinikk, er også utprøvd i vanlige skoleklasser som forebyggende program, med gode resultater. 

Flaten & Storm-Mowatt Haugland (2013) beskriver en pilotutprøving av et lekeprogram, Kule krabatar leikar, rettet mot å styrke sosiale ferdigheter hos tre- til femåringer som viser angsttendenser. For barnehagebarn vil også foreldre være en nødvendig støtte, og tilgjengelige foreldretreningsprogram er utprøvd. Cool Little Kids er rettet mot foreldre til barn (3–5 år) som viser engstelse. Programmet har som mål å hjelpe foreldre til å håndtere og støtte barna for å hindre videre utvikling av engstelsen. Programmet er også utprøvd i Norge (Flaten & Storm-Mowatt Haugland, in press). I dette foreldretreningsprogrammet er også foreldrenes egen angst tatt inn som tema, fordi de som rollemodeller kan være med og overføre og vedlikeholde angst hos barnet.

Skal man nå alle barn, bør arbeid med psykisk helse inn som tema i barnehage og skole. Behovet for å ta opp tema som angst og psykisk helse er der, og tilgjengelige forebyggende og/eller behandlende program for bruk i barnehage, skole og i hjelpeapparatet finnes. Også program for å støtte foreldre er som nevnt tilgjengelige. Rapee (2005) oppfordrer til å finne frem til kostnadseffektive program, da disse i større grad vil bli implementert etter at forskningsprosjektet er over. Wichstrøm m.fl. (2011) har gjennomført kartlegging, og at ressurser nå bør settes inn på å handle på bakgrunn av kartlegginger.

Å ta opp temaet psykisk helse betyr ikke at vi ensidig skal rette fokus mot alle såre og vonde følelser som har vært eller kan oppstå. Det betyr at vi skal lære å identifisere og håndtere gode og vonde følelser på måter som gjør at vi tar vare på oss selv. Det innebærer at vi må ha kunnskap om egne reaksjonsmåter og hvordan disse påvirker oss. I denne artikkelen vises også til en alternativ måte å forklare barn som oppfatter hverdagen som påtrengende og slitsom. Det å lære om psykisk helse bør også innebære at man verdsetter den medfødte ulikheten som finnes i enhver befolkning. Dette kan blant annet dreie seg om at noen personer er mer sensitive enn andre uten at dette trenger å anses som unormalt.

• Kirsten Flaten arbeider som førstelektor ved, Avdeling for lærarutdanning og idrett, Høgskulen i Sogn og Fjordane.

Referanser

Aron, E. (2013). Særlig sensitiv. Cappelen Damm.

Aune, T. & Stiles T. (2009). Universal-based prevention of syndromal and subsyndromal social anxiety: A randomized controlled study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, s. 867–879.

Bjåstad, J.F., Haugland, B.M.S., & Fjermestad, K. (2007). Friends. Etterlevelse og Kompetanse Skala (FEKS). Upublisert skåringsinstrument, Universitetet i Bergen, Norge.

Boyce, W.T. & Ellis, B.J. (2005). Biological sensitivity to context: An evolutionary-developmental theory of the origins and functions of stress reactivity. Development & Psychopathology, 17, s. 271–301.

Cain, S. (2012). Quiet. The power of introverts in a world that can’t stop talking. Crown Publishing Group.

Cartwright-Hatton, S., Laskey, B., Rust, S. & McNally, D. (2010). From timid to tiger. UK: Wiley-Blackwell,

Coplan, R.J., Schneider, B.H., Matheson, A. & Graham, A.A. (2010). “Play skills” for shy children: Development of a social skills-facilitated play early intervention program for extremely inhibited preschoolers. Infant and Child Development, 19, s. 223–237.

Flaten, K. & Haugland, Storm-Mowatt, B. (in press) Cool Little Kids – pilotutprøving av et angstforebyggende program for foreldre.

Flaten, K. (2013). Barnehagebarn og angst. Gyldendal Akademisk.

Flaten, K. & Haugland, Storm-Mowatt, B. (2013). Kule krabatar leikar – angstførebygging gjennom leik. Spesialpedagogikk, nr. 8, s. 12–17.

Flaten, K. & Heiervang, E. (2012) ). Program for forebygging av angst. Et pilotprosjekt gjennomført på 5. klassetrinn. Spesialpedagogikk, nr. 10, s 43–49.

Flaten, K. (2010) Barn med sosial angst og sjenanse. Kommuneforlaget AS

Haugland, B.S.M & Bjåstad, J.F. (2012). FRIENDS – et kunnskapsbasert tiltak for barn og ungdom med angstproblemer. Fra gjennombrudd til gjennomføring; Nasjonal fagkonferanse. UNI

Heiervang, E., Stormark, K.M., Lundervold, A.J., Heiman, M., Goodman, R., Posserud, M- B., Ullebø, A.K., Plessen, K.J., Bjelland, I., Lie, S.A. & Gillberg, C. (2007) Psychiatric disorders in Norwegian 8- to 10-year-olds: an epidemiological survey of prevalence, risk factors, and service use. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 46(4) s. 438–447.

Hirshfeldt-Becker, D.R. & Biederman, J. (2002). Rationale and principles for early intervention with young children at risk for anxiety disorders. Clinical Child and Family Psychology Review, 5(3), s. 161–172

Holte, A. (2014) Forelesning, Værnes

Kennedy, S., Rapee, R., Edwards, S. (2009). A selective intervention program for inhibited preschool-aged children of parents with an anxiety disorder: Effects on current anxiety disorders and temperament. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 48(6), s. 602–609

Lamer, K. (1997/2002) Du og jeg og vi to! Et rammeprogram for sosial kompetanseutvikling. Håndboka. Gyldendal forlag.

Link Egger, H. & Angold, A. (2006). Common emotional and behavioral disorders in preschool children: presentation, nosology, and epidemiology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, s. 313–337.

Mathisen, K., Karevold, E. & Knudsen, A.K. (2009). Psykiske lidelser blant barn og unge i Norge. Oslo: Folkehelseinstituttet.

Mishara, B.L. & Ystegaard, M. (2006) Effectiveness of mental health promotion to improve coping in young children; Zippys Friends. Early Childhood Research Quarterly, 21, s. 110–123.

Ogden, T. & Fixen, D. (2014). Implementation Science. A brief overview and a look ahead. Zeitschrift für Psychologie, 222, s. 4–11.

Pahl, K., Barrett, P. & Gullo, M. (2012). Examining potential risk factors for anxiety in early childhood. Journal of Anxiety Disorders, 26, s. 311–320.

Rapee, R., Lau, E. & Kennedy, S. (2010). Cool Little Kids. Arbeidsbok for foreldre og manual for terapeut, Macquarie university, Center for Emotional Health.

Rapee, R., Kennedy, S., Ingrams, M., Edwards, S. & Sweeney, L. (2005). Prevention and early intervention of anxiety disorders in preschool children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, s. 448–497

Svirsky, L. & Thulin, U. (2006). Mer enn blyg. Cura Bokforlag AB VIP – Veiledning og Informasjon om Psykisk helse hos ungdom (2012). Ungsinn, Universitetet i Tromsø.

Wickstrøm, L., Berg-Nielsen, T., Angold, A., Link Egger, H., Solheim, E. & Sveen, H.T. (2011). Prevalence of psychiatric disorders in preschoolers. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53(6), s. 695–705.

Ørbeck, B., Kristensen, H., Flaten, K. & Storm-Mowatt Haugland, B. (in press). Cool Little Kids – foreldretreningmanual og gruppeleders manual.