Om å bli traumeinformert
Når man kobler «traume» til utviklingsforstyrrelser og nevrovitenskap, risikerer man å miste evnen til å se alternative forklaringer.
Byrådet i Oslo har besluttet at det skal settes i gang et arbeid med mål om at hele Oslo skal bli en traumeinformert by. Inga Marte Thorkildsen, byråd for oppvekst og kunnskap, understreker at dette er en viktig del av den forebyggende barne- og ungdomssatsingen (lmso, 2019).
Men hva innebærer det å bli traumeinformert? Hva blir man informert om? For å nærme seg det spørsmålet kan det være greit å ta utgangspunkt i det første av de to ordene som danner dette sammensatte og litt fremmedartede begrepet: traume. Det er det vi skal bli informert om – og dermed antydes det selvsagt at det er vi ikke nå.
Er vi ikke det? Forstår vi ikke dette begrepet? Det er det vel grunn til å hevde at vi gjør – i hvert fall i en dagligdags forstand.
Ordet trauma kommer opprinnelig fra gresk og betyr «sår», og går vi til Store norske leksikon, defineres trauma på følgende måte: Trauma er skade på kroppen fremkalt av ytre vold, som for eksempel brudd, sår og hjernerystelse. Med andre ord, traumer handler om skader på kroppen – og det vet vi vel allerede. Det gjenspeiles i hvert fall i dagligtalen, om enn ikke helt.
For i dagligtalen ligger det en utvidet forståelse av traume som nok best fanges inn om vi går til Store medisinske leksikon. Nå er det ikke bare fysiske sår, men også mentale sår: «Traume er en fellesbetegnelse på alle slags kroppslige og mentale skader og belastninger som skyldes påvirkning utenfra.» Her har det skjedd en interessant forskyvning, det finnes sår som ikke er fysiske.
«I somatikken forstår man et traume som en skade etter ytre påkjenning, mens man i psykologien oppfatter traumet som en reaksjon på en situasjon der kravene til tilpasning overgår ens evne til å mestre, og som medfører en opplevelse av hjelpeløshet og sterk frykt.» (Rogndal, 2019)
Vår daglige bruk av ordet traume er nok mest på linje med denne forståelsen – ikke minst fordi det forutsettes en viss belastningsgrad om man skal kunne snakke om traumer. Man blir ikke traumatisert av å få en parkeringsbot – det ville bryte med en allmenn forståelse av begrepet.
Vi skal imidlertid se at traumeinformasjonen toner dette ned. Det skyldes at traumepsykologien og utviklingspsykologien nå er blitt koblet sammen, og da dukker det opp en ny type traume: utviklingstrammen. Det er særlig den som får oppmerksomhet – og da er det ikke lenger snakk om særlig voldsomme rystelser, men kvaliteten på samspillet mellom barn og primæromsorgsperson som skaper traumet.
Og når dette igjen forsøkes koblet til nevrovitenskapen – og man mener å kunne påvise at dårlig samspill mellom barn og primæromsorgsperson påvirker hjernen på en negativ måte, som igjen påvirker barns evne til å tilpasse seg – så kommer vi til kjernen av det traumeinformasjonen handler om. Og det er alt annet enn uproblematisk.
Det er en rekke vesentlige problemstillinger med den tankerekken som munner ut i oppfordringen om å bli traumeinformert – og det er all grunn til å møte den med en viss skepsis.
En psykologisk forståelse av traume
Det traumebegrepet som ligger til grunn for oppfordringen om å bli traumeinformert, har sitt utspring i en psykologisk forståelse av traume som peker helt tilbake til Pierre Janets første studier av fenomenet dissosiasjon på slutten av 1800-tallet. Han oppfattet dissosiasjon som en psykologisk adapsjonsprosess som oppstår når et menneske blir utsatt for en grenseoverskridende hendelse som medfører at et minne ikke blir integrert på et eksplisitt hukommelsesnivå og dermed blir utilgjengelig for bevisstheten. Denne manglende integreringen kan ifølge Janet føre til at minnet i stedet gir seg uttrykk i form av ulike patologiske symptomer (Van der Kolk, 1996).
Janets tanker fikk en renessanse på slutten av 1970-tallet og ble en forståelsesramme for forskningen på ettervirkningene av soldaters opplevelser i krig og utviklingen av posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Janet hevder at minnet fra traumatiske hendelser lagres som sansepersepsjoner, affektive tilstander og autonome reaksjoner (Smyth, 1998), og blir slik sett til en form for kroppshukommelse (Kirkengen, 1998).
Med andre ord: Grenseoverskridende opplevelser av alvorlig art som et menneske for eksempel kan oppleve i krig, eller som et barn kan oppleve gjennom å bli utsatt for seksuelle overgrep, medfører for noen at de ikke klarer å integrere minnet av opplevelsen i hukommelsen og dermed plages av for eksempel smertefulle sansepersepsjoner, affekter eller andre symptomer av patologisk art.
Vitenskapsteoretiske problemstillinger
Traumepsykologien synes absolutt å peke på interessante forhold, men det er samtidig vesentlige vitenskapsteoretiske problemstillinger knyttet til dette – og det skyldes at det antydes årsakssammenhenger. Hvis det er noe som kjennetegner den vitenskapelige målsetting, så er det å kunne avdekke årsakssammenhenger, at x er årsak til y. Men det krever mer enn å påpeke at to hendelser etterfølger hverandre. Sant nok, det må være nærhet i tid og rom – hendelsene må berøre hverandre – og det må være slik at den ene må inntreffe før den andre, men det er ikke nok. Man må også være i stand til å gjøre rede for selve lovmessigheten, at hver gang x skjer, så må nødvendigvis også y skje.
Innenfor naturvitenskapelige fag som fysikk og kjemi er dette, om ikke enkelt, så i hvert fall ukontroversielt – man antar at det skal kunne være mulig. Hvis du blander stoff a med stoff b, så kommer nødvendigvis x til å skje, og hvis det metallet du har foran deg, er av kobber, så vet du at det nødvendigvis må lede strøm. Det er en nødvendig sammenheng mellom kobber og det å lede elektrisk strøm.
Men med en gang man er over på menneskers erfaringer, følelser, opplevelser og ikke minst handlinger, så endrer dette seg dramatisk. Det er ikke vanskelig å finne ut at hendelser er nær hverandre i tid og rom, og at den ene etterfølger den andre, men det er nesten umulig, og mange mener prinsipielt umulig, å fastslå at det er en nødvendig sammenheng, slik at man kan si at x er årsak til y. Man har nemlig ikke det som kalles kontroll på variablene. Selv om y etterfølger x, så kan det like gjerne være noe annet som er årsak til y – eller kanskje det ikke er en årsak i det hele tatt, men at det heller skal forstås ved hjelp av en formålsforklaring – som er det vanlige når man skal forklare menneskelige handlinger: Y skjedde – Per gjorde det han gjorde – fordi han valgte det.
Traumepsykologien er interessant og spennende, og det gir intuitivt mening å hevde at om man blir utsatt for det som i traumepsykologien vil kunne kalles traumatisk – åpenbart grenseoverskridende opplevelser – så vil det kunne ha en negativ betydning for deg. Men det er hele tiden mer snakk om en fortolkning av en mulig sammenheng enn en avdekking av årsakssammenhenger. Og dermed kan det hele tiden innvendes at det sier like mye, eller kanskje mer, om forskerens blikk på virkeligheten enn om selve virkeligheten.
Kobling av traumepsykologi og utviklingspsykologi
Men la oss gå tilbake til påstanden om at vi bør bli traumeinformerte. Står mennesker i Norge i dag i særskilt fare for å oppleve slike grenseoverskridende hendelser som vi har beskrevet? Gjør norske barn det? Tvilsomt. Norske barn i dag lever ikke i krigssoner, flyktningleirer eller i ekstrem nød. Så tanken om at vi ikke er tilstrekkelig traumeinformerte, må åpenbart representere en videreutvikling av forståelse av hva et traume er, og i den sammenheng dukker begrepet utviklingstraumer opp. Det begrepet er et resultat av en kobling av traumepsykologien og utviklingspsykologien.
Et sentralt element i utviklingspsykologien er tilknytningsteorien som ble lansert av John Bowlby på 1950-tallet, og som senere ble utviklet av Mary Ainsworth (1978). Et hovedtrekk ved denne teorien er at den emosjonelle og sosiale utviklingen hos et barn i sterk grad påvirkes av kvaliteten på tilknytningen mellom barnet og dets primære omsorgsperson.
Når utviklingspsykologien kobles med traumepsykologien, skapes en ny forståelseshorisont. Om kvaliteten på tilknytningen mellom barnet og den primære omsorgspersonen ikke er tilfredsstillende, så kan det ha samme effekt som et traume:
«Den mest alvorlige formen for psykologiske komplekse traumer er det vi kaller utviklingstraumer. Begrepet utviklingstraumatisering viser til et omsorgsklima hvor barnet settes i alarmtilstand av den som normalt skulle hjulpet det til å regulere affekt. Uten å ha nevrale forutsetninger for det overlates barnet da til å skulle klare å håndtere den intense affekten på egenhånd. Med andre ord, utsettes barnet for traumatiske stressbelastninger i kombinasjon med at stress og affekt ikke blir regulert ned.» (Traumebevisst.no)
I motsetning til de opplevelser som tematiseres i traumepsykologien, er utviklingstraumene ikke forårsaket av noe som umiddelbart fremstår som særlig dramatisk. Snarere tvert imot, her handler det om svært udramatiske forhold, om mors evne til å speile og samspille med barnet, men man antar likevel at konsekvensen er dramatisk, fordi dette legger grunnlaget for kvaliteten på barnets fremtidige relasjoner og psykiske helse gjennom livet.
En er særlig opptatt av omsorgsgivers sensitivitet overfor barnets signaler og hvordan omsorgspersonen responderer på og tolker spedbarnets initiativ. I tilknytningsteori er man spesielt opptatt av de tre første leveårene – man tenker at det er kvaliteten på tilknytningen i denne perioden som er avgjørende for barnets utvikling.
Selv om tilknytningsteorien lenge har stått sentralt, er den også problematisk rent vitenskapelig. Man har stilt spørsmål ved om det er tilstrekkelig dokumentert at det er en nødvendig sammenheng mellom manglende evne til inntoning hos mor og en bestemt utvikling hos et barn. Selv om det er svært vanskelig, og kanskje prinsipielt umulig å avdekke kausalitet på dette området, er det ikke vanskelig å tenke seg at grove overskridelser har negative følger. Men å overføre dette til milde former for speilingsproblemer og i tillegg anta at det er mulig å avdekke årsakssammenhenger, er mer problematisk.
Helt uavhengig av det vitenskapsteoretiske har tilknytningsteorien også møtt motbør fra annet hold. I The Nurture Assumption (1998) hevder for eksempel Judith Harris at tilknytning er viktig, men at den avgjørende tilknytningen ikke er til den primære omsorgspersonen, men til dine peers, dine venner og likemenn. Hun mener også at tilknytningsteorien ikke tar høyde for genetiske forhold – og det er en kritikk som hevdes enda sterkere av Robert Plomin, som fastslår følgende: «Hvis foreldre tror at de kan forandre barn gjennom oppdragelsen, tar de helt feil. Det viktige foreldre gir barna er gener» (Forskning.no, 2018). I boken Blueprint: How DNA makes us who we are (2018) understreker Plomin at Freud sendte oss i feil retning for å forstå hva som gjør oss til de personene vi er. Nøkkelen til å forstå personlige egenskaper ligger ikke i kvaliteten på tilknytningen mellom barn og omsorgsperson, men i hvilke gener vi har arvet av våre foreldre.
Den norske psykologen og forskeren Eivind Ystrøm (2018) fremhever på samme måte at familiestudier har vist at det er genetisk risiko som ligger til grunn for at barn av mødre med depresjon i første leveår har flere problemer senere i barndommen. Når man tar høyde for genetikk, forsvinner mye av sammenhengen mellom barnets vansker og mors samspillsevner. Ystrøm hevder at dette er helt analogt til at man helt ut på 1980-tallet var overbevist om at barn fikk autisme og schizofreni på grunn av manglende samspill og kalde mødre. Dette trodde man helt frem til familiestudiene viste at dette ikke kunne være tilfellet.
Utviklingstraumer og det nevrologiske aspektet
Det sentrale aspektet ved dagens fokus på traumebevissthet er forsøket på å knytte koblingen av traumepsykologien og utviklingspsykologien opp til nevrovitenskapen. Tanken er at dårlig samspill ikke bare forstyrrer barnets evne til å regulere seg selv, men det påvirker den sekvensielle utviklingen av barnets hjerne på en uheldig måte. Bestemte typer samspillserfaringer et barn har med sine omsorgspersoner, kan føre til at nye nervebaner ikke kobles opp riktig.
Allan Shore (2001) mener for eksempel at svikt i samspillet gjør at barn ikke får riktig stimuli, og at dette igjen fører til at avgjørende områder i hjernen ikke får god nok utvikling. Det som skjer, er at den delen av som skal ta seg av de høyere funksjoner som planlegging og regulering av følelser, blir underutviklet, med den følge at det blir en overaktivering av hjernens følelsessenter, noe som medfører manglende evne til å regulere følelser og atferd.
I denne sammenheng blir Daniel Siegels (1999) tanke om toleransevinduet aktuell. Toleransevinduet refererer til et spenn der du opprettholder evnen til å regulere affekter, følelser og atferd, og det utvikles i samspill med dine primære omsorgspersoner. Om kvaliteten på samspillet er mangelfull, så blir toleransevinduet ditt smalere og mindre fleksibelt. Rent metaforisk uttrykkes dette gjerne på følgende måte: Å være utviklingstraumatisert innebærer at kapteinen i hjernen ikke får utviklet seg.
Det som er avgjørende når traume- og utviklingspsykologien forsøkes koblet sammen med nevrovitenskapen, er at samspillsteoriene i utviklingspsykologien nå påstås å kausalt ha konsekvenser for utviklingen av barnehjernen – og spesielt i perioden opp til tre år – som deretter har konsekvenser for evnen til selvregulering. Det gir et slags nevrologisk avtrykk som vil være felles for barn med lik traumebelastning – og van der Kolk (2005) mener at dårlig samspill gir konsekvenser ikke helt ulike de man finner i PTSD, men allikevel ikke identiske. De har ikke de samme symptomene, og derfor mener han at utviklingstraumatiserte barn bør gis en annen diagnose, nemlig Developmental Trauma Disorder (DTD). For med rett diagnose åpnes det opp for behandling – og rett behandling.
I motsetning til tradisjonell tilknytningsteori, som er mer deterministisk, vil koblingen av utviklingspsykologi til nevrovitenskap gi rom for mulig endring og positiv utvikling gjennom terapi, og Bruce Perry (2014) har derfor utviklet en type hjernekart som kan brukes i terapeutiske sammenheng for å hjelpe barn til å utvikle områder i hjernen som har blitt understimulert.
Det tegnes et ganske detaljert bilde av hva slags samspillserfaringer av negativ art som kausalt gir helt spesifikke uheldige utviklinger av hjernen og som deretter gir helt bestemte utslag på evnen til å regulere følelser og atferd. Dette til tross, så bør spørsmålet reises: Gir nevrovitenskapelige studier grunnlag for å fastslå årsakssammenhenger mellom hjernens utvikling og samspillet med omsorgsgivere på denne måten. Som vi allerede har påpekt, det å etablere kausale sammenhenger er svært krevende, og det er ikke nok at det er korrelasjoner mellom hendelser – at de oppstår nær hverandre i tid og rom, man må også kunne vise til en nødvendig sammenheng. De må kunne virke inn på hverandre kausalt.
Den norske legen og hjerneforskeren Per Brodal (2018) stiller seg tvilende til at man med henvisning til hjerneforskningen kan årsaksforklare ned på et slik detaljnivå. En ting er at man ikke har kontroll på variablene – det at nettopp hendelse x (samspill med mor) fører til nettopp y (en bestemt utvikling i hjernen), og at nettopp y (denne utviklingen i hjernen) fører til nettopp z (denne bestemte atferden hos et barn) (Brodal, 2018).
Brodal understreker også at dette innebærer en uholdbar form for reduksjonisme – for følelser er noe annet enn tilstander i hjernen. Jan Macvarish (2015) understreker at det faktisk ikke er slik at vi ser følelsene i hjernen når vi studerer hjernen – og på bakgrunn av den påstanden kan man også tilføye: like lite som vi kan observere hva som skjer i hjernen på grunnlag av å observere samspillet mellom mor og barn. Her er det stor grad av fortolkning, og det faktum at det appelleres til nevrovitenskapen, endrer ikke på det faktum.
I boken The Myth (1999) understreker nettopp John Bruer at nevrobiologien ikke kan brukes til å understøtte teorien om at de tre første årene av et barns liv er avgjørende for hjernens utvikling, men at appellen til nevrobiologien nok har gitt disse tankene en større vitenskapelig kraft.
De svært anerkjente tidsskriftene Science og Nature anmeldte Bruers bok, og i begge tilfeller anerkjennes hans påstander om at nevrovitenskapen rent kunnskapsmessig ikke gir rom for disse konklusjonene – og at det også bør legge en demper på å ta dette ut i en politisk praksis.
Informert eller desinformert
Det å gå aktivt inn for å være traumeinformert er åpenbart noe mer enn kun å gripe inn der det åpenbart er slik at noen traumatiseres i en mer dagligdags betydning av ordet. Det er en innstilling til omgivelsene – og om enn motivert av gode hensikter, så kan den innstillingen også ta oss på avveie, og det på en rekke måter.
Som vi har pekt på både når det gjelder traumepsykologien og utviklingspsykologien, så innebærer også koblingen av disse områdene til nevrovitenskapen vesentlige vitenskapsteoretiske problemer – som mer enn antyder at man ikke har dekning for de årsakssammenhenger som påstås. Og Van der Kolks forsøk på å etablere DTD som en egen psykiatrisk diagnose vant ikke frem.
Men når man allikevel aktivt går inn for å fokusere på traumers betydning på denne måten, så kan det få en ideologisk funksjon – man lytter ikke lenger til motargumenter, og man ser bort fra alle mulig andre forhold som kan belyse en gitt problemstilling. Det være seg samfunnet, gener, ernæring, fattigdom eller, for den saks skyld, skjermbruk.
Den særskilte vektleggingen av utviklingstraumer kan også innebære et sykeliggjørende blikk og dermed medføre at man på grunnlag av bestemte oppførsler skaper et problem, eller at det skapes lite rom for forskjellighet og heterogenitet – og det er definitivt fare for en sirkelargumentasjon av typen: Beviset på at mange lider av utviklingstraumer, er forekomsten av bestemte typer atferd, og årsaken til denne typen atferd antas å være utviklingstraumer.
Rent sosialt har også traumefokuset negative effekter. I praksis får det raskt et antifeministisk preg – barn blir traumatiserte av mors manglende evne til samspill, som igjen kan skyldes for eksempel mors karriere. Eystein Våpenstads (2019) utfall mot Anita Krohn Traaseth bar sterkt preg av dette. Artikkelen ble raskt fjernet fra NRK Ytring, men den var lenge nok på trykk til at vi kunne lese at det at mor til tider prioriterte sin karriere, var skadelig for barn.
Traumefokuset kan også fungere familiefiendtlig – i og med at familien og primæromsorgspersonene blir de første mistenkte i situasjoner der man mener det foreligger atferdsproblemer – og, som en fortsettelse av den problemstillingen, ligger det fare for et etnosentrisk fokus. Foreldreskap praktiseres forskjellig rundt omkring i verden.
Dermed rommer traumefokuset et vesentlig skadepotensial – det være seg som en følge av inngripende handlinger overfor barnets familie eller at traumebevisst terapi i seg selv kan skade. Jørgen Flor (2019) viser at enhver form for terapi har et skadepotensial.
I en lengre artikkel i The Guardian 6. mai 2014, med tittelen «Policymakers seduced by neuroscience to justify early intervention agenda», advares det nettopp om dette. Jeg tenker advarselen fortsatt kan være på sin plass.
LITTERATUR
Ainsworth M.D., Blehar M., Waters E., Wall S. (1978). Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Bowlby, J. (1951) Maternal Care and Mental Health. World Health Organisation
Brodal. P. (2018). Nevrokulturell imperialisme, Tidsskriftet for den norske legeforening.
Bruer, J.T. (1999). The Myth of the First Three Years: A new understanding of early brain development and lifelong learning. Free Press. New York.
Flor, J. (2019). «Ingen pasientsikkerhet i psykisk helsevern», Debatt, Aftenposten 11.11 2019.
Harris, J.R. (1998). The nurture assumption: Why our childres turn out the way they do. Touchstone. New York.
Kirkengen, A.L. (1998). Embodiment of sexual boundary violations in childhood: A phenomenological-hermeneuitical study of the health impact of childhood sexual abuse. Institute of general practice and community medicine. Oslo: University of Oslo.
Lmso (2019). https://lmso.no/oslo-traumeinformert-by/
Van der Kolk, B.A., Mcfarlane, A.C. & Weisaeth, L. (1996). Traumatic stress. The effects of overwhelming experiences on mind, body and society. The Guilford press.
Van der Kolk, B.A. (2005). Developmental Trauma Disorder: Toward a rational diagnosis for children with complex trauma histories. Psychiatric Annals, 35(5): 401–408
Macvarish, J. (2015). Biologising parenting: Neuroscience discourse, English social and public health policy and understandings of the child. Sociology of Health & Illness 37(2).
Perry, B. (2014). «The Neurosequential Model of Therapeutics. Application of a Developmentally Sensitive and Neurobiology-Informed Approach to Clinical Problem Solving in Maltreated Children. I: K. Brandt, B.D. Perry, S. Seligman & E. Tronick (red.), Infant and Early Childhood Mental Health. Core Concepts and Clinical Practice, 21–54. Arlington: American Psychiatric Publishing.
Plomin, R. (2018) Forskning.no. Mandag 22. oktober 2018
Plomin, R. (2018), Blueprint: How DNA makes us who we are. MIT Press. Boston
Rogndal, J. (2019). Psykologisk.no, 24.07.
Shore, A.N. (2001). The effects of early relational trauma on right brain development, affect regulation, and innfant mental health. Infant mental health Journal, 22, 201–269.
Siegel D.J. (1999) The Developing Mind. New York: Guilford.
Smyth, J.M. (1998). Written emotional expression: Effect sizes, outcome types and moderating variable. Journal of consulting and clinical psychology, 66, 174–184.
Våpenstad, E. (2019). «Overklassens omsorgssvikt», NRK Ytring, 12.11
Ystrøm, E. (2018). Forskning.no, 29. november 2018
